У роботі поліклінічного лікаря має велике значенняповнота та правильність заповнення амбулаторної картки пацієнта, оскільки саме вона є доказом у суді при розгляді як цивільних, так і кримінальних справ, є основою для проведення судово-медичної експертизи, є підставою для оплати наданих медичних послуг; розрахунку оплати, медико-економічної експертизи, медико-економічного контролю та експертизи якості надання медичної допомогиза договором обов'язкового соціального страхування.
Федеральний закон від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян Російської Федераціїне містить поняття медичної документації. У Медичній енциклопедії під медичною документацією мається на увазі система документів встановленої форми, призначених для реєстрації даних лікувальних, діагностичних, профілактичних, санітарно-гігієнічних та інших заходів, а також їх узагальнення та аналізу. Буває Медична документація облікової та звітної, а також обліково-розрахункової. Облікова медична документація містить опис стану хворого, його діагноз, лікувально-діагностичні рекомендації. Амбулаторна карта є, мабуть, центральним первинним обліковим медичним документом. Додаткова цікава інформація відображена в інших наших статтях: «Медична документація: статус та види» та «Облік, зберігання та оформлення медичної документації».
Нова формаамбулаторної карти
У березні 2015 року почав діяти новий наказ, що регламентує уніфіковані форми медичної документації, які використовуються в амбулаторних умовах та порядок їх заповнення. Це значний крок у напрямку електронної медичної картки, оскільки закладаються єдині стандарти оформлення записів, що забезпечить наступність між медичними організаціями. Йдеться про новий Наказ МОЗ Росії від 15.12.2014 № 834н «Про затвердження уніфікованих форм медичної документації, які використовуються в амбулаторних умовах та порядок їх заповнення» яким затверджено: Форма №025/у «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах» , порядок заповнення облікової форми №025/у «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах», а також талон пацієнта, який отримує амбулаторну допомогу та порядок його заповнення. У цьому документі визначено, що «Облікова форма №025/у «Медична карта пацієнта, який отримує медичну допомогу в амбулаторних умовах» (далі – Карта) є основним обліковим медичним документом медичної організації (іншої організації), яка надає медичну допомогу в амбулаторних умовах дорослому населенню (далі - медична організація)». У порівнянні зі скасованою в даний час обліковою формою, затвердженою Наказом Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку РФ від 22 листопада 2004 р. № 255 «Про порядок надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам, які мають право на одержання набору соціальних послуг (зі змінами та доповненнями) », форма картки значно змінилася, стала більш змістовною, конкретизувалися пункти та підпункти, які необхідно заповнити. Раніше форма багатьох записів залишалася на розсуд лікаря. Крім того, стало обов'язковим заповнення в установленому порядкуконсультації лікарів-фахівців, завідувача відділення, відомостей про засідання лікарської комісії, облік рентгенівського опромінення, постановка діагнозу з МКХ-10, порядок оформлення спостереження за пацієнтом.
У спеціалізованих медичних організаціях або їх структурних підрозділах за профілями: онкологія, фтизіатрія, психіатрія, психіатрія-наркологія, дерматологія, стоматологія та ортодонтія та інших заповнюють свої облікові форми амбулаторних карт. Наприклад: форма № 043-1/у «Медична карта ортодонтичного пацієнта», форма № 030/у «Контрольна карта диспансерного спостереження», затверджена цим же наказом, облікова форма № 030-1/у-02 «Карта, що звернулася за психіатричною (наркологічною ) допомогою», затверджена Наказом МОЗ РФ №420 від 31.12.2002, «Форма вкладиша в медичну карту амбулаторного (стаціонарного) хворого при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій», затверджена Наказом МОЗ Росії №107н від 30 серпня 2012 та ін.
Порядок заповнення амбулаторної картки пацієнта
Титульний лист заповнюється у реєстратурі при першому зверненні пацієнта до медичної організації. Наступні записи проводяться виключно лікарем, медичні працівники із середньою медичною освітою, які ведуть самостійний прийом, заповнюють журнал обліку пацієнтів, які отримують медичну допомогу в амбулаторних умовах. Картки громадян, які мають право на отримання набору соціальних послуг, маркуються літерою «Л» (поряд із номером Картки). У Карті відображається характер перебігу захворювання (травми, отруєння), а також всі діагностичні та лікувальні заходи, що проводяться лікарем, записані в їх послідовності. Карта заповнюється на кожне відвідування пацієнта. Ведеться шляхом заповнення відповідних розділів. Записи здійснюються російською мовою, акуратно, без скорочень, всі необхідні виправлення здійснюються негайно, підтверджуються підписом лікаря, який заповнює Карту. Допускається запис найменувань лікарських препаратів латинською мовою.
При заповненні титульного листа використовуються документи, що засвідчують особу, а саме: для громадян Росії - паспорт громадянина РФ, для моряка торговельного судна - посвідчення особи моряка, для військовослужбовця РФ - посвідчення особи військовослужбовця РФ, для іноземного громадянина - паспорт або інший документ, визнаний посвідченням особистість згідно з міжнародним договором РФ, для біженця - посвідчення про розгляд клопотання або посвідчення біженця, для осіб без громадянства - дозвіл на тимчасове проживання, посвідку на проживання, документи, що визнані як посвідчення особи без громадянства відповідно до міжнародних договорів РФ.
Місце роботи та посада вказується зі слів пацієнта.
Заповнення інших пунктів зазвичай не викликає труднощів, оскільки є текстові підказки про їх призначення.
Електронна медична картка
Полегшити взаємодію між фахівцями, медичними організаціями, забезпечити наступність в обстеженні та лікуванні, надати можливість обміну досвідом покликана електронна медична карта. Наразі проходить пілотний проект з її розробки та апробації. Статус електронної медичної картки як єдиного документа законодавчо ще не закріплений. У документообігу використовуються паперові носії інформації.
Новий електронний сервіс призначений для забезпечення регламентного (у тому числі архівного) зберігання та надання авторизованим користувачам, сервісом та програмним додаткам оперативного доступу до стандартизованих електронних медичних документів та відомостей у складі інтегрованої електронної медичної картки.
В інтегрованій електронній медичній карті акумулюється медична інформація, отримана з медичних організацій усіх рівнів та надана цими організаціями для збереження у ній.
Джерелами даних для інтегрованої електронної медичної картки є медичні інформаційні системи інтегрованої електронної медичної картки медичних організацій, що підтримують ведення електронної медичної картки пацієнта, яка містить персоніфіковані демографічні дані та відомості про здоров'я громадянина, плани лікування, призначення та результати лікувальних, діагностичних, профілактичних, санітарно-гігієнічних та інших заходів.
Крім медичних документів інтегрована електронна медична карта містить інтегральний анамнез життя пацієнта, що включає демографічну та вітальну інформацію, дані про звернення, госпіталізації, хірургічні втручання, вакцинації, соціально значущі захворювання, інвалідність та іншу регламентовану інформацію.
З метою забезпечення захисту персональних даних від несанкціонованого доступу та цілісності даних, що передаються, документи у складі інтегрованої електронної медичної карти містять електронний підпис медичного працівниката/або (залежно від регламенту) медичної організації, що надали медичний документ для використання у складі інтегрованої електронної медичної картки.
Користувачами системи є:
- медичні організації, лікар (у тому числі й лікарі приватної практики) та інші медичні працівники, зобов'язані дотримуватися лікарської таємниці та медичної інформації, що використовують інформацію з інтегрованої електронної медичної картки на користь діагностики, лікування або профілактики пацієнта (суб'єкта інтегрованої електронної медичної картки);
- суб'єкти інтегрованої електронної медичної картки, які мають доступ лише до своєї інтегрованої електронної медичної картки;
- інші особи та організації, яким може бути надана знеособлена або агрегована інформація з метою наукової чи навчальної роботи, аналізу чи планування діяльності охорони здоров'я.
Ідентифікація та аутентифікація користувачів інформаційної системи здійснюється з використанням засобів кваліфікованого електронного підпису, який діє в рамках Єдиного простору довіри.
Критерії якості заповнення амбулаторної карти
Законодавець не регламентує конкретний зміст кожного лікарського запису. Вони мають бути послідовними, логічними та продуманими. Щоб уникнути «нарікань» з боку наглядових органів, скарги пацієнта вказуються найбільш повно, використовуючи всі характеристики, докладно описується перебіг захворювання з їх виникнення до візиту, вказуються особливості життя, сприяють захворюванню, загальний стан хворого і особливо ретельно - стан області захворювання. Діагноз встановлюється згідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10), вказуються його ускладнення та супутні захворювання. Записуються призначення (дослідження, консультації), лікарські препарати, фізіотерапія, наголошується на видачі листка непрацездатності, довідок та пільгових рецептів. Обстеження та лікування повинні відповідати стандартам надання медичної допомоги з цього захворювання, затвердженим міністерством Охорони здоров'я РФ згідно зі ст. 37 Федерального закону від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації», клінічним рекомендаціям (протоколам лікування) з питань надання медичної допомоги, розробленими та затвердженими медичними професійними некомерційними організаціями (ч. 2 ст. 76 Федерального закону від 21 листопада 2011 р. № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації»), відповідати критеріям якості заповнення медичної документації, затвердженої Наказом Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації від 7 липня 2015 р. № 422ан «Про затвердження критеріїв оцінки якості медичної допомоги».
А саме: всі розділи, передбачені амбулаторною картою, мають бути заповнені у вигляді окремого документа, має бути інформація про наявність поінформованих добровільних згод на медичні втручання, так само як і про відмову від них, відомості про план обстеження та лікування пацієнта з урахуванням клінічного діагнозу, стану пацієнта, особливостей перебігу захворювання, наявності супутніх захворювань, ускладнень захворювання та результатів проведеної діагностики та лікування на основі стандартів медичної допомоги, порядків надання медичної допомоги, клінічних рекомендацій (протоколів лікування), відомості про призначення та виписування лікарських препаратів відповідно до встановленим порядком(Наказ МОЗ Росії від 20 грудня 2012 р. № 1175н «Про затвердження порядку призначення та виписування лікарських препаратів, а також форм рецептурних бланків на лікарські препарати, порядку оформлення зазначених бланків, їх обліку та зберігання») та ін.
При повторних візитах пацієнта у тому порядку описується динаміка перебігу захворювання, особливо підкреслюючи його зміни проти попереднім візитом. В амбулаторній карті складаються етапні епікризи, заносяться консультації завідувача відділення, висновки лікарської комісії, наприклад, при призначенні лікарських препаратів для медичного застосування та застосування медичних виробівза рішенням лікарської комісії медичної організації (п. 4.7 «Порядок створення та діяльності лікарської комісії медичної організації» затверджений наказом Мінздоровсоцрозвитку Росії від 5 травня 2012 р. № 502н), зазначається інформація про проведену експертизу тимчасової непрацездатності, диспансерне спостереження, відомості про госпіталізація та проведених оперативних втручань в амбулаторних умовах, про отримані дози опромінення при рентгенівському дослідженні та ін.
Пункт 35 служить для запису епікризу. Слід зазначити, що він оформляється у разі вибуття із району обслуговування медичної організації або у разі смерті (посмертний епікриз).
У разі вибуття другий екземпляр епікризу направляється до медичної організації за місцем медичного спостереження пацієнта або видається на руки пацієнту.
У разі смерті пацієнта оформляється посмертний епікриз, у якому відбиваються всі перенесені захворювання, травми, операції, виставляється посмертний заключний рубрифікований (розбитий розділи) діагноз; зазначається серія, номер та дата видачі облікової форми "Медичне свідоцтво про смерть", а також зазначаються всі записані в ньому причини смерті.
Доступ до інформації, що міститься в амбулаторній карті
Усі відомості, що містяться в амбулаторній карті, є лікарською таємницею. тобто їх розголошення не допускається навіть після смерті людини на підставі ч.1, 2 ст.13 Федерального закону від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян в Російській Федерації». Сам факт звернення до поліклініки також відноситься до лікарської таємниці. У ч. 4 вищезгаданої статті зазначені категорії осіб, яким надаються відомості з медичної документації без згоди пацієнта. Слід наголосити, що роботодавці, адвокати, нотаріуси не мають права отримання цієї інформації без згоди пацієнта. Докладніше про це читайте в іншій статті ФАКУЛЬТЕТУ МЕДИЧНОГО ПРАВА «Право пацієнта на лікарську таємницю».
Право пацієнта на отримання інформації, що міститься в амбулаторній карті
Частиною 4 ст. 22 Федерального закону від 21.11.2011 № 323-ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації» встановлено, що пацієнт або його законний представник має право безпосередньо ознайомлюватися з медичною документацією, що відображає стан його здоров'я, у порядку, встановленому уповноваженим федеральним органом виконавчої влади, та отримувати на підставі такої документації консультації в інших спеціалістів.
Пацієнт або його законний представник має право на підставі письмової заяви отримувати медичні документи, що відображають стан здоров'я, їх копії та виписки з медичних документів. Підстави, порядок та строки надання медичних документів (їх копій) та виписок з них встановлюються уповноваженим федеральним органом виконавчої влади (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації»). Передбачений порядок надання пацієнту медичної документації досі не затверджено. Підстави відмови чи надання пацієнту медичних документів законодавець не встановив. Отже, медична організація зобов'язана надати пацієнтові чи його законному представнику медичні документи ознайомлення. У письмовій заяві пацієнт нічого не винні роз'яснювати мети, навіщо йому необхідно отримати медичні документи. Стягнення плати за виготовлення копій медичної документації законом не передбачено, заяву на видачу документів необхідно реєструвати в журналі обліку вхідної документації, а отримані заявником копії документів у журналі обліку вихідної документації. На сьогоднішній день порядок отримання оригіналу амбулаторної картки не передбачено.
У законодавстві законним представником пацієнта, визнаного недієздатним у судовому порядку (внаслідок психічного розладу), визнається його опікун; визнаного обмежено дієздатним - його піклувальник (ст. ст. 29, 30 Цивільного кодексу РФ). Законними представниками неповнолітніх пацієнтів є їхні батьки, опікуни, піклувальники. Інші особи можуть отримати медичну документацію на підставі довіреності пацієнта. З принципу розумності, термін має становити до 10 днів за аналогією з терміном, відведеним законом задоволення окремих вимог споживача. Порушення права пацієнта у вигляді неправомірної відмови або надання пацієнту медичних документів може спричинити не тільки адміністративну, а й кримінальну відповідальність посадових осіб. Статтею 5.39 Кодексу РФ про адміністративні правопорушенняпередбачено відповідальність за неправомірну відмову у надання громадянину в установленому порядку документів, матеріалів, що зачіпають його права та інтереси, або несвоєчасне надання таких документів, матеріалів у вигляді штрафу. Також може йтися і про кримінальну відповідальність в силу статті 140 Кримінального кодексу РФ за неправомірну відмову посадової особи у наданні зібраних в установленому порядку документів і матеріалів, які безпосередньо зачіпають права і свободи громадянина, або надання громадянину неповної або свідомо неправдивої інформації, якщо ці діяння заподіяли шкоду правам і законним інтересам громадян
Випадки виникнення відповідальності
Оскільки саме первинна медична документація засвідчує факти та події, які важливі з юридичної точки зору, чинним законодавством передбачено адміністративну та кримінальну відповідальність у таких випадках:
- порушення правил зберігання, комплектування, обліку чи використання архівних документів, крім випадків, передбачених статтею 13.25 цього Кодексу (стаття 13.20 Кодексу РФ про адміністративні правопорушення);
- службове підроблення: внесення посадовою особою до офіційних документів свідомо неправдивих відомостей, так само як внесення до зазначених документів виправлень, що спотворюють їх дійсний зміст, якщо ці діяння вчинені з корисливої чи іншої особистої зацікавленості (за відсутності ознак злочину, передбаченого ч2.2). Кодексу) (ст. 292 Кримінального кодексу РФ);
- викрадення, знищення, пошкодження або приховування офіційних документів, штампів або печаток, скоєні з корисливої чи іншої особистої зацікавленості (ч. 1 ст. 325 Кримінального кодексу РФ);
- фальсифікація доказів у цивільному справі особою, що у справі, чи його представником (ст. 303 Кримінального кодексу РФ).
Також неналежне заповнення амбулаторної карти може бути кваліфіковано органом нагляду за статтею 14.1 чи 19.20 КпАП як порушення ліцензійних вимог під час здійснення медичної діяльності.
З експертної точки зору, в медичній карті амбулаторного хворого, що користується, обов'язковому порядку, повинні бути відображені:
Дата первинного оглядуі ПІБ лікаря, який проводив даний огляд
Дані первинного огляду:
Основні та другорядні скарги, значущий анамнез захворювання (наприклад: час та обставини та механізм травми, зв'язок її з виробництвом, чи складено акт про нещасний випадок на виробництві тощо);
Основні моменти історія життя: де народився, з якого року проживає в даній місцевості, основна професія, професійні шкідливості, профмаршрут (при підозрі на профзахворювання – суворо обов'язково), перенесені захворювання, шкідливі звички(при АГ відсутність вказівки на куріння може призвести до неправильної оцінки ризику), стан репродуктивної функції; спадковий, алергологічний та експертний анамнез;
Дані об'єктивного дослідження (докладно описуються всі патологічні зміни у системах; за відсутності відхилень від норми, щодо тієї чи іншої системи, відбиваються лише основні дані з ній).
Попередній діагноз (експерт починає експертизу з читання діагнозу!).
План обстеження та консультацій з урахуванням існуючих стандартів.
Вид лікувально-охоронного режиму та схема лікування, відповідно до існуючих стандартів, та врахування індивідуальних особливостей хворого.
Лікувально-охоронний режим - це такий порядок утримання хворого, який максимально усуває фактори, що негативно впливають на його стан. Суворої нормативної класифікації лікувально-охоронного режиму немає. Відповідно до літератури ділового обороту виділяють постільний, стаціонарний (може поділятися на різні етапи, залежно від нозології та стану хворого), амбулаторний, домашній (наприклад, при карантині грипу), «денний стаціонар» та санаторний види режиму.
При порушенні запропонованого режиму лікар робить відповідну позначку про дату і вид порушення режиму в л/н. Така відмітка проводиться при:
а) несвоєчасну явку хворого на повторний прийом (лікар не може належним чином керувати лікувально-діагностичним процесом);
б) явці на повторний прийом у стані алкогольного та іншого сп'яніння (при незгоді хворого з позначкою «алкогольне сп'яніння» лікар направляє його на комісію з експертизи алкогольного сп'яніння);
в) виході на роботу без дозволу лікаря (роботодавець не має права допускати до роботи хворого з ознаками повної ВН та несе особисту відповідальність за це);
г) самовільному виході з ЛПЗ та самовільному виїзді на лікування в інший адміністративний район;
е) відмові від направлення та несвоєчасної явки на МСЕ (у цьому випадку у графі «Приступити до роботи» вписується «відмова від МСЕ»).
Відмова від госпіталізації перестав бути порушенням режиму, т.к. госпіталізація є видом медичного втручання, якого хворий має право відмовитися. Чинним законодавством не передбачені також відмітки про порушення режиму в л/н, виданому з догляду.
Жодних позначок про порушення режиму заднім числом робити не можна, в тому числі і на прохання будь-яких органів.
Обґрунтування повної ВН та термінів одноразової видачі л/н (визначається характером захворювання та датою необхідного повторного огляду хворого, але не може перевищувати 10 днів). При захворюваннях з короткими термінами ВН необхідно відразу ж згадати її орієнтовні терміни. При оформленні л/н слід пам'ятати, що діагноз захворювання в ньому вказується тільки за згодою хворого (краще письмового); в іншому випадку вказується лише вид непрацездатності.
Повний заключний діагноз із зазначенням ступеня (вираженості) функціональних порушень;
Динаміка захворювання у проміжних записах (включаючи етапні епікризи), що дозволяє експерту оцінити правильність визначення лікарем клінічного та трудового прогнозу, своєчасність корекції лікування, призначення консультацій, визначення термінів ВН (продовження л/н), своєчасність спрямування хворого на КЕК та МСЕ тощо. .
Дати продовження л/н повинні суворо відповідати датам проміжних оглядів хворого (запис огляду хворого без такого – посадове підроблення!). Ніколи не можна закривати л/н без особистого огляду хворого, а також на його прохання. Відмова продовження л/н неспроможна прирівнюватися до відмови від медичного втручання, т.к. л/н відбиває режим працездатності, ті. повну непрацездатність хворого. У разі відмови хворого від продовження л/н лікар все одно зобов'язаний його продовжити і вказати відмову хворого від продовження л/н. Якщо хворий пішов і більше не з'явився, то в амбулаторній карті робиться запис – відмова від лікування.
При закінченні ВН в останньому щоденнику необхідно докладно обґрунтувати витяг пацієнта до праці (особливо при тривалих термінах ВН, наявності залишкових функціональних порушень, необґрунтованих вимог пацієнта про необхідність його огляду в бюро МСЕ щодо інвалідності).
Ще на тему Вимоги до ведення медичної картки амбулаторного хворого:
- ІНСТРУКЦІЯ щодо заповнення Первинної медичної карти ураженого (хворого) у надзвичайній ситуації (форма № 167/у-96),
- ГЛАВА 4. СТАН ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ З ХВОРОБАМИ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНИХ УСТАНОВАХ САНКТ-ПЕТЕРБУРГУ У 2010
Відповідно до пункту 5.2.11. Положення про Міністерство охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації, затвердженого Постановою Уряду Російської Федерації від 30.06.2004 N 321 (Збори законодавства Російської Федерації 2004, N 28, ст. 2898), ст. 6.1., 6.2.Федерального закону від 17.07.1999 N 178-ФЗ "Про державну соціальну допомогу" (Збори законодавства Російської Федерації 1999, N 29, ст. 399; 2004, N 35, ст. 3607) та з метою надання первинної -санітарної допомоги громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг, наказую:
1. Затвердити:
1.1. Порядок надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам, які мають право на одержання набору соціальних послуг (додаток 1).
1.2. Облікову форму N 025/у-04 "Медична карта амбулаторного хворого" (додаток 2).
1.3. Облікову форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пацієнта" (додаток 3).
1.4. Облікова форма N 030/у-04 "Контрольна карта диспансерного спостереження" (додаток 4).
1.5. Облікову форму N 057/у-04 "Напрямок на госпіталізацію, відновне лікування, обстеження, консультацію" (додаток 5).
1.6. Облікову форму N 030-П/у "Паспорт лікарської ділянки громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг" (додаток 6).
1.7. Облікову форму N 030-Р/в "Відомості про лікарські засоби, виписані та відпущені ділянки громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг" (додаток 7).
1.8. Інструкцію щодо заповнення облікової форми N 025/у-04 "Медична карта амбулаторного хворого" (додаток 8).
1.9. Інструкцію щодо заповнення облікової форми N 025-12/у "Талон амбулаторного пацієнта" (додаток 9).
1.10. Інструкцію щодо заповнення облікової форми N 030/у-04 "Контрольна карта диспансерного спостереження" (додаток 10).
1.11. Інструкцію щодо заповнення облікової форми N 057/у-04 "Напрям на госпіталізацію, відновне лікування, обстеження, консультацію" (додаток 11).
1.12. Інструкцію щодо заповнення облікової форми N 030-П/у "Паспорт лікарської ділянки громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг" (додаток 12).
1.13. Інструкцію щодо заповнення облікової форми N 030-Р/в "Відомості про лікарські засоби, виписані та відпущені громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг" (додаток 13).
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра В.І. Стародубова.
Міністр М. Зурабов
Додаток 1
Порядок надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам, які мають право на одержання набору соціальних послуг
1. Цей Порядок регулює надання первинної медико-санітарної допомоги громадянам, які мають право на одержання набору соціальних послуг (далі – громадянам) в установах, які надають первинну медико-санітарну допомогу.
2. При зверненні громадян до установи, яка надає первинну медико-санітарну допомогу, у реєстратурі заводиться "Медична карта амбулаторного хворого" (облікова форма N 025/у-04) або "Історія розвитку дитини" (облікова форма N 112/у) з маркуванням літерою "Л".
Заповнюється талон амбулаторного пацієнта (облікова форма N 025-12/у-04), з яким громадянин прямує на прийом до дільничного лікаря, фельдшера.
3. Дільничним терапевтом, дільничним педіатром, лікарем загальної практики (сімейним лікарем), фельдшером при первинному медичному огляді пацієнта проводиться поглиблене обстеження за участю необхідних фахівців, встановлюється клінічний діагноз, визначається індивідуальний план лікувально-оздоровчих заходів та порядок диспансеру проводиться запис у "Контрольній карті диспансерного спостереження" (форма N 030/у-04).
4. Обов'язкове диспансерне спостереження проводиться за схемою: 1 раз на рік – поглиблений медичний оглядза участю необхідних фахівців, 1 раз на півріччя – додаткове лабораторне та інструментальне обстеження, 1 раз на 3 місяці – патронаж дільничної медичної сестри.
За наявності у пацієнта захворювань, які потребують індивідуального диспансерного спостереження лікарем, проводиться диспансерне спостереження за індивідуальним планом, що відповідає даному захворюванню.
5. Дільничний терапевт, дільничний педіатр, лікар загальної практики (сімейний лікар), фельдшер, який здійснює диспансерне спостереження:
Організує відповідно до стандартів надання медичної допомоги, затверджених в установленому порядку, на амбулаторному етапі лікування пацієнтів як у закладі первинної медико-санітарної допомоги, так і в денному стаціонарі (в стаціонарі вдома);
При необхідності направляє пацієнтів на консультацію до фахівців чи госпіталізацію;
У разі неможливості відвідування пацієнтом амбулаторно-поліклінічного закладу організує медичну допомогу вдома.
6. Дільничний терапевт, дільничний педіатр, лікар загальної практики (сімейний лікар), фельдшер, лікар-спеціаліст, який має право на виписку рецепту, виписує лікарські препарати, передбачені "Переліком лікарських засобів", затвердженим наказом Міністерства охорони здоров'я та соціального розвитку Російської Федерації від 02.12. .2004 N 296 "Про затвердження переліку лікарських засобів" (зареєстрований Міністерством юстиції Російської Федерації 07.12.2004, реєстраційний N 6169), відповідно до стандартів медичної допомоги, затверджених в установленому порядку.
У разі недостатності фармакотерапії при лікуванні окремих захворювань за життєво важливими показаннями та при загрозі життю та здоров'ю пацієнта можуть застосовуватись інші лікарські засоби за рішенням лікарської комісії, затвердженим головним лікарем лікувально-профілактичного закладу.
7. Дільничний терапевт, дільничний педіатр, лікар загальної практики (сімейний лікар), фельдшер за наявності показань та відсутності протипоказань кожному громадянину, відповідно до його захворювання, призначає санаторно-курортне лікування, із заповненням довідки для отримання санаторно-курортної путівки та оформленням -курортної картки.
8. При виписці рецептів (облікова форма N 148/у - "Л"), довідок для отримання санаторно-курортних путівок (облікова форма N 070/у-04), оформленні санаторно-курортних карток (облікова форма 072/у-04) або (076/у-04 - для дітей) робиться відмітка у відповідній облікової документації, що маркується літерою "Л"
9. Дільничним терапевтом, дільничним педіатром, лікарем загальної практики (сімейним лікарем), фельдшером складається "Паспорт лікарської ділянки громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг" (облікова форма N 030-П/у).
10. З метою збереження спадкоємності в організації медичної допомоги, при досягненні дитиною віку 17 років (включно) та передачі її на медичне обслуговування в амбулаторно-поліклінічну установу загальної лікувальної мережі, дані з історії розвитку дитини (облікова форма N 112/у) переносяться у "Вкладний лист на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" (облікова форма N 052-1/у), який передається до амбулаторно-поліклінічної установи за місцем проживання.
11. Організаційно-методичний кабінет установи, що надає первинну медико-санітарну допомогу громадянам, які мають право на одержання набору соціальних послуг (лікарське забезпечення, санаторно-курортне та відновне лікування), здійснює моніторинг наданої медичної допомоги та подає головному лікарю установи інформацію про роботу з громадянами , що мають право на отримання набору соціальних послуг не рідше ніж 1 раз на квартал.
Додаток 8
Інструкція щодо заповнення облікової форми N 025/у-04 "Медична карта амбулаторного хворого"
"Медична карта амбулаторного хворого" (далі Карта) є основним первинним медичним документом хворого, що лікується амбулаторно або вдома, та заповнюється на всіх хворих при першому зверненні за медичною допомогою до даної лікувальної установи.
На кожного хворого в поліклініці ведеться одна медична Карта, незалежно від того, чи лікується він в одного або кількох лікарів. Карти ведуться у всіх установах, що ведуть амбулаторний прийом, загальних та спеціалізованих, міських та сільських, включаючи фельдшерсько-акушерські пункти (далі - ФАП), лікарські та фельдшерські оздоровчі пункти, картки знаходяться в реєстратурі за дільничним принципом, Карти громадян, які мають право на соціальних послуг, що маркуються літерою "Л".
Титульний лист Карти заповнюється в реєстратурі медичного закладу за першого звернення пацієнта за медичною допомогою (консультацією).
На титульному листі Карти проставляється повне найменування медичного закладу, відповідно до документа реєстраційного обліку та коду ОГРН.
Вноситься номер Карти – індивідуальний номер обліку Карт, встановлений медичною установою.
У рядку 1 "Страхова медична організація" вказується найменування страхової компанії, яка видала страховий медичний поліс ЗМС.
У рядок 2 вписується номер страхового медичного полісу ЗМС відповідно до бланку представленого полісу. У рядку 3 проставляється код пільги.
У рядку 4 проставляється страховий номер індивідуального особового рахунку (СНДЛЗ) громадянина у Пенсійному фонді Російської Федерації, який формується у Федеральному регістрі осіб, які мають право на державну соціальну допомогу у вигляді набору соціальних послуг (Федеральний закон від 17.07.1999 N 178-ФЗ "Про державної соціальної допомоги", Відомості Верховної Ради України від 30 серпня 2004 року N 35, ст. 3607).
Прізвище, ім'я, по батькові громадянина, його стать, дата народження, адресу постійного місця проживання в Російській Федерації заповнюються відповідно до документа, що засвідчує особу.
За відсутності у громадянина постійного місця проживання Російської Федерації вказується адресу реєстрації за місцем перебування.
Номери телефонів, домашнього та робочого записуються зі слів пацієнта.
У рядках 13 "Документ, що засвідчує право на пільгове забезпечення (найменування, номер, серія, дата, ким видано)" та 13 "Група інвалідності" проставляється запис за поданим документом.
У рядок 14 вписується група інвалідності, яка є у пацієнта.
У рядку 15 проводиться відмітка про місце роботи, посаду. У разі зміни адреси чи місця роботи заповнюється пункт 16.
У таблиці пункту 17 "Захворювання, що підлягають диспансерному спостереженню" зазначаються захворювання, що підлягають диспансерному спостереженню в даному медичному закладі, із зазначенням дати постановки та зняття з обліку, посади та підпису лікаря, який здійснює диспансерне спостереження за хворим.
Записи у цій таблиці робляться на підставі "Контрольної картки диспансерного спостереження" (облікової форми N 030/у-04).
Рядок 18 заповнюється відповідно до результатів лабораторних досліджень.
Рядок 19 заповнюється за відомостями медичної документації про виявлену лікарську непереносимість, або за словами хворого.
У разі госпіталізації хворого до стаціонару, об'єднаного з поліклінікою, карта передається до стаціонару та зберігається у медичній карті стаціонарного хворого. Після виписки хворого зі стаціонару або його смерті медична карта амбулаторного хворого з епікризом лікаря стаціонару повертається в поліклініку.
У разі смерті хворого одночасно з видачею лікарського свідоцтва про смерть у картці проводиться запис про дату та причину смерті.
Медичні карти померлих вилучаються з картотеки, що діє, і передаються до архіву лікувального закладу, де зберігаються 25 років.
Хворий може перебувати під наглядом щодо одного й того самого захворювання у кількох фахівців (наприклад, з приводу виразкової хвороби, хронічного холециститу у терапевта та хірурга), у таблиці пункту 17 таке захворювання записується один раз спеціалістом, який першим узяв його під диспансерне спостереження. Якщо хворий спостерігається з приводу кількох, етіологічно не пов'язаних захворювань в одного чи кількох фахівців, кожне їх виноситься на титульний лист.
Якщо у хворого змінюється характер захворювання (наприклад, до гіпертонічної хвороби приєднується ішемічна хвороба серця), то таблицю на титульний лист виноситься новий діагноз без дати взяття на облік, а старий запис закреслюється.
Особлива увага має приділятися записам на аркуші заключних (уточнених) діагнозів, куди заносяться лікарями всіх спеціальностей діагнози, встановлені при першому зверненні до поліклініки та за допомогою вдома в даному календарному році, незалежно від того, коли було поставлено діагноз: при першому чи наступних відвідуваннях чи попередні роки.
У випадках, коли лікар не може поставити точний діагноз при першому відвідуванні хворого, на сторінці поточних спостережень записується передбачуваний діагноз, до листа для запису уточнених діагнозів вноситься лише дата першого відвідування. Діагноз вписується після його уточнення.
У разі коли поставлений і записаний на "аркуш" діагноз замінюється іншим, "неправильний" діагноз закреслюється і вписується новий діагноз без зміни дати першого звернення.
Якщо в хворого одночасно чи послідовно виявлено кілька захворювань, етіологічно пов'язаних друг з одним, всі вони виносяться на " лист " . У разі переходу хвороби з однієї стадії в іншу (при гіпертонічній хворобі та ін) записаний діагноз знову повторюється із зазначенням нової стадії.
Якщо при зверненні хворого виявляється захворювання, з приводу якого хворий раніше в будь-який лікувальний заклад не звертався, то таке захворювання вважається вперше виявленим і відзначається на "аркуші" знаком "+" (плюс).
Захворювання, які можуть виникнути в однієї людини заново кілька разів (ангіна, гостре запалення верхніх дихальних шляхів, абсцеси, травми тощо), щоразу при новому виникненні вважаються вперше виявленими і відзначаються на "листі" знаком "+" (плюс ).
Всі інші записи в медичній карті проводяться лікарями в установленому порядку, в порядку поточних спостережень.
Тут же записуються консультації фахівців, лікарських комісій тощо.
Медичні карти амбулаторного хворого, історії розвитку дитини зберігаються у реєстратурі: у поліклініках - по дільницях та в межах ділянок по вулицях, будинках, квартирах; у центральних районних лікарнях та сільських амбулаторіях - по населеним пунктамта алфавіту.
Додаток 9
Інструкція із заповнення облікової форми N 025-12/у "Талон амбулаторного пацієнта"
"Талон амбулаторного пацієнта" (далі Талон) заповнюється у всіх лікувально-профілактичних закладах (підрозділах), які ведуть амбулаторний прийом, при кожному зверненні пацієнта. Талон на громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг, маркується літерою "Л". У Талоні реєструються дані про пацієнта, роботу лікаря та середнього медичного персоналу, захворювання, травму, диспансерний облік, випадок тимчасової непрацездатності, пільговий рецепт.
Дані про пацієнта (п.п. 1 - 11) заповнюються у реєстратурі при відповідній організації роботи лікувального закладу, або за допомогою програмного засобу, або шляхом обведення до гуртка відповідної позиції.
Інші дані (п.п. 12 – 30) заповнюються медичним працівником у лікувально-діагностичному підрозділі також шляхом обведення до гуртка відповідної позиції.
Лікар кабінету медичної статистики (або особа, на яку покладено функцію контролю кодування діагнозів, даних про травму, диспансерний облік) контролює правильність заповнення Талону, кодування діагнозів, даних диспансерного обліку тощо.
порядок заповнення.
У заголовку Талона фіксується номер медичної карти амбулаторного хворого (облікова форма N 025/у-04) або історії розвитку дитини (облікова форма N 112/у) та зазначається число, місяць, рік прийому пацієнта шестизначним числом.
У пункті 1 зазначається код категорії пільги відповідно до категорій громадян, які мають право на отримання набору соціальних послуг, затверджених Федеральним законом Російської Федерації від 22.08.2004 N 122-ФЗ "Про внесення змін до законодавчих актів Російської Федерації та визнання такими, що втратили чинність, деяких законодавчих актів Російської Федерації у зв'язку з прийняттям федеральних законів "Про внесення змін і доповнень до федерального закону "Про загальні принципи організації законодавчих (представницьких) та виконавчих органів державної влади суб'єктів Російської Федерації" та "Про загальні принципи організації місцевого самоврядування в Російській Федерації", Відомості Верховної Російської Федерації від 30 серпня 2004 року N 35, ст. 3607.
У клітинах коду до першої цифри проставляються нулі.
Наприклад: якщо громадянин має 2 категорію пільг - "учасник Великої Вітчизняної війни", запис повинен мати такий вигляд
У пункт 2 вписується номер страхового поліса ЗМС, у пункт 3 - страховий номер індивідуального особового рахунку (СНДЛЗ) громадянина в Пенсійному фонді Російської Федерації, який формується у Федеральному регістрі осіб, які мають право на державну соціальну допомогу у вигляді набору соціальних послуг, затвердженим Федеральним законом Російської Федерації від 22.08.2004 N 122-ФЗ. Пункт 4. "Пацієнт: код" зазначається ідентифікаційний номер пацієнта, прийнятий у лікувально-профілактичній установі (далі – ЛПЗ). Прізвище, ім'я, по-батькові пацієнта записуються повністю, без скорочень.
Пункт 5. Стать пацієнта наголошується у відповідній позиції. Пункт 6. Вказується дата народження пацієнта у форматі "число, місяць, рік" (рік народження – повністю).
Пункт 7. Реєструються дані документа, що засвідчує особу пацієнта (для дітей – документ батька, опікуна). Заповнюється при першому відвідуванні пацієнта з даної нагоди або разовому зверненні пацієнта до ЛПЗ.
Пункт 8. Вписується адреса реєстрації місця проживання за даними паспорта. Заповнюється при першому або разовому зверненні пацієнта до ЛПЗ.
Пункт 9. Ознака "житель міста, села" наголошується у відповідній позиції відповідно до адміністративного поділу території суб'єкта Російської Федерації. Заповнюється при першому або разовому зверненні пацієнта до ЛПЗ.
Пункт 10. Соціальний статус зазначається у відповідній позиції.
Пункт 11. Зазначається наявність інвалідності у пацієнта. Причому якщо інвалідність встановлена вперше у житті, то зазначається і пункт 6, якщо знято - те й пункт 7. У пункті 5 - проставляється ступінь інвалідності.
Пункт 12. "Спеціаліст: код" - вказується код лікаря, якого звернувся пацієнт. Якщо лікар веде прийом разом із середнім медичним працівником, вказується лише код лікаря. Код, прізвище, ім'я та по-батькові лікаря записуються повністю без скорочень.
Пункт 13. Заповнюється у разі, якщо у ЛПЗ ведеться облік медичної допомоги, наданої середнім медичним персоналом. Код, прізвище, ім'я, по-батькові середнього медичного працівника записуються повністю, без скорочень.
Пункт 14. Вид оплати цього випадку надання медичної допомоги зазначається у відповідній позиції.
Пункт 15. Зазначається у відповідній позиції місце обслуговування пацієнта, вказується лише один із запропонованих кодів.
Пункт 16. Мета відвідування пацієнта наголошується у відповідній позиції. Вказується лише один із пропонованих кодів.
Позиція "захворювання" (код 1) відзначається при відвідуваннях у поліклініку щодо захворювання та діагностичного обстеження, консультації, а також під час проведення диспансерного прийому. Позиція "профогляд" (код 2), патронаж (код 3) відзначається при відвідуваннях, не пов'язаних із захворюванням.
"Профогляд" при наданні допомоги вдома включає відвідування, наприклад, з метою проведення планової імунізації та спостереження за пацієнтом, які перебували в контакті з інфекційним хворим.
Пункт 17. Результат звернення (звернення - включає кількість відвідувань пацієнта, в результаті яких привід звернення завершено) відзначається у відповідних позиціях тільки при останньому відвідуванні хворого з цього приводу. Необхідно врахувати, що кодом "7" наголошується на випадок направлення пацієнта на консультацію до фахівців цього ж ЛПУ.
Пункт 18. Записується найменування та код основного діагнозу, що спричинив звернення до ЛПЗ, відповідно до Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду.
Пункт 19. Записується код медичної послуги. Якщо облік надання медичної допомоги ведеться за стандартами медичної допомоги (СМП), затвердженими у відповідному порядку, записується код стандарту, якщо облік ведеться за відвідуванням - код відвідування. Талон містить кілька позицій для коду позначення медичної допомоги. Поля заповнюються послідовно, без перепусток. Якщо надається медична допомога з приводу різних захворювань, коди медичної допомоги записуються у відповідні фрагменти (пункти), що відносяться до різних діагнозів.
Кожен сьомий осередок у позиції коду медичної послуги (виділений жирним шрифтом) призначений для позначення кратності виконаної послуги, якщо послуга надано більше одного разу.
Пункт 20. "Характер захворювання" - на підставі цього пункту заповнюється лист заключних (уточнених) діагнозів Медичні картиамбулаторного хворого (облікова форма N 025/у-04) у разі винесення діагнозу Відзначається лише один із пропонованих кодів. Якщо у пацієнта діагностовано гостре або вперше у житті виявлене хронічне захворювання, то зазначається пункт 1(+), в інших випадках – пункт 2(-).
Пункт 21. Заповнюється для пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку. Зазначається відповідна позиція. Якщо пацієнта знято з диспансерного обліку (код 3), то в 4 позиції відзначити причину зняття з диспансерного обліку - "одужання".
Пункт 22. Заповнюється для пацієнтів, які отримали травму. Зазначається один код в одному з трьох рядків, що визначають вид травми: у верхньому рядку у пунктах 2 – 5 – виробнича, у середньому рядку у пунктах 6 – 12 – невиробнича, у нижньому рядку у пункті 13 – отримана внаслідок терористичних дій.
Пункт 27. Заповнюється у разі коригування діагнозу, винесеного раніше (записаного) на лист заключних (уточнених) діагнозів медичної карти амбулаторного хворого.
Тут вказується діагноз, який слід замінити, нижче на рядку слід зазначити дату реєстрації діагнозу, що змінюється.
Заключний діагноз з даної нагоди вписується в рядок 18 "Діагноз" в основний блок.
Пункт 28. Заповнюється у разі видачі (закриття) документа тимчасової непрацездатності таким чином:
Зазначається позиція "відкрито" (код 1) при видачі документа (листка, довідки) тимчасової непрацездатності;
Наголошується позиція "закритий" (код 2) при закритті листка тимчасової непрацездатності або довідки. Якщо закривається документ тимчасової непрацездатності, відкритий в іншій лікувальній установі, то одночасно наголосити на позиції "відкритий" (код 1), поруч записати дату відкриття документа тимчасової непрацездатності.
Пункт 29. Вказується причина надання документа тимчасової непрацездатності.
Пункт 29.1. Заповнюється у разі закриття листка тимчасової непрацездатності для догляду за хворим. Зазначаються дані особи, яка здійснювала догляд за пацієнтом (що отримувала листок тимчасової непрацездатності з догляду).
Пункт 30. Заповнюється під час виписки пацієнтові рецептів на пільгове лікарське забезпечення.
Установам, що мають запаси Талонів - форму N 025-11/у, можливе використання цього Талона до повного витрачання за умови введення до нього позицій, передбачених Талоном N 025-12/у.
У той же час при зверненні до амбулаторно-поліклінічної установи громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг, обов'язково на кожне відвідування заводиться Талон амбулаторного пацієнта форма N 025-12/у.
Додаток 10
Інструкція із заповнення облікової форми N 030/у-04 "Контрольна карта диспансерного спостереження"
"Контрольна карта диспансерного спостереження" (далі - Карта) заповнюється всіма амбулаторно-поліклінічними установами, крім спеціалізованих (протитуберкульозних, онкологічних, психоневрологічних та наркологічних) установ, для яких затверджено спеціальні карти диспансерного спостереження. У шкірно-венерологічних установах карти заповнюються тільки на взятих під диспансерне спостереження хворих на шкірні хвороби та трихомоніаз (на хворих на венеричні та грибкові шкірні хвороби ці форми не заповнюються); в онкологічних – на хворих із передпухлинними захворюваннями.
Карта заповнюється усім хворих, взятих під диспансерне спостереження щодо захворювань. Карта на громадянина, який має право на одержання набору соціальних послуг, маркується літерою "Л". Діагноз захворювання вказується в правому верхньому кутку карти, зазначається дата встановлення діагнозу, код з Міжнародної класифікації хвороб (далі - МКЛ) та шлях його виявлення: при зверненні за лікуванням, при профілактичному огляді, відзначаються супутні захворювання Там же проставляється код пільги.
Карта використовується для контролю за відвідуваннями хворих відповідно до індивідуального плану диспансерного спостереження, для чого в пункті 13 зазначаються дати призначеної та фактичної явки хворого до лікаря.
У пункт 14 вписуються відомості про зміну діагнозу, про супутні захворювання, що виникають ускладнення, у пункт 15 - про заходи, що проводяться: лікувально-профілактичні, напрямки на консультацію, лікування в денному стаціонарі, госпіталізацію, санаторно-курортне лікування, рекомендації по працевлаштуванню інвалідність тощо.
На хворих, які перебувають під диспансерним наглядом щодо двох і більше захворювань, етіологічно не пов'язаних між собою, заповнюються роздільні контрольні картки.
Карти зберігаються в картотеці у кожного лікаря, який має хворих, взятих під диспансерне спостереження, бажано за місяцями призначень явки до лікаря (в цілому або за нозологічними формами захворювань), що дозволяє вести контроль за систематичністю відвідувань та вживати заходів щодо залучення хворих на диспансерний огляд, тих, хто пропустив термін явки. Карти на громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг, рекомендується зберігати окремо.
Карта використовується для складання звітної форми державного статистичного спостереження N 12 "Відомості про кількість захворювань, зареєстрованих у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувального закладу", контролю за виконанням плану індивідуального диспансерного спостереження.
Додаток 11
Інструкція щодо заповнення облікової форми N 057/у-04 "Напрям на госпіталізацію, відновне лікування, обстеження, консультацію"
"Напрям на госпіталізацію, відновне лікування, обстеження, консультацію" (далі - Напрям) видається медичною установою, яка здійснює спостереження або прийом хворих.
У напрямку зазначається повне найменування медичного закладу, куди направлено пацієнта.
У пункті 2 зазначається код пільги.
Пункти 3, 4, 5 – П.І.Б., дата народження, адреса постійного місця проживання – заповнюються на підставі документа, що засвідчує особу, або Медичної картки амбулаторного хворого.
Причому якщо громадянин Російської Федерації немає у жодному з суб'єктів Росії постійного місця проживання, то вказується адресу реєстрації місця перебування.
Для іноземних громадян вказується адреса реєстрації перебування у Російської Федерації.
У пункті 6 зазначаються місце та посада роботи зі слів пацієнта.
У пункт 7 вписується код діагнозу МКЛ.
У пункті 8 "Обгрунтування напряму" вказується основна причина, що стала підставою для госпіталізації, відновного лікування, обстеження, консультації.
Посада медичного працівника, який направив хворого, вказується відповідно до штатного розкладу установи, проставляється П.І.Б. та підпис.
Напрямок підписується завідувачем відділення із зазначенням П.І.Б. та засвідчується печаткою установи.
Додаток 12
Інструкція із заповнення облікової форми N 030-П/у "Паспорт лікарської ділянки громадян, які мають право на одержання набору соціальних послуг"
"Паспорт лікарської ділянки громадян, які мають право на отримання набору соціальних послуг" (далі - Паспорт) призначений для отримання інформації про наявність на лікарській ділянці громадян, які мають право на отримання набору соціальних послуг та забезпечення їх необхідною безкоштовною медичною допомогою, лікарськими засобами, відповідно зі стандартами надання медичної допомоги, затвердженими в установленому порядку, санаторно-курортним та відновлювальним лікуванням.
Паспорт дає можливість врахувати, оцінити та проаналізувати обґрунтованість призначень лікарських засобів відповідно до лікувально-профілактичних заходів, що проводяться, а також простежити за своєчасністю їх отримання.
Паспорт складається кожним дільничним лікарем (терапевтом, педіатром), лікарем загальної практики (сімейним лікарем) на підставі Федерального регістру громадян, які мають відповідну категорію пільги на отримання набору соціальних послуг, "Медичні карти амбулаторного хворого" (облікова форма N 025/у-04) та "Історії розвитку дитини" (облікова форма N 112).
З 1 по 11 графи Паспорта заповнюються лікарем, який веде диспансерне спостереження за даними категоріями громадян, 1 раз на квартал, станом на 1 число місяця, наступного за звітним періодом.
Форма заповнюється на пацієнтів, які отримали лікування у звітному періоді.
Якщо пацієнт кілька разів звертався по тому самому захворюванню, то відомості в Паспорті показуються по одному рядку (кількість відвідувань, виписано та отримано лікарських засобів, їх вартість, видана путівка на санаторно-курортне лікування, направлення на відновне лікування). У графі 11 "відвідування" проставляється кількість відвідувань сумарно за станом за весь звітний період.
Якщо пацієнт отримував допомогу з різних захворювань, то в Паспорті вказуються дані щодо кожної нозологічної форми окремим рядком.
Якщо пацієнт почав отримувати лікування в одному звітному періоді і закінчив лікування в іншому періоді, всі відомості показуються в тому періоді, в якому закінчується лікування.
Графи з 12 до 19 заповнюються в організаційно-методичному кабінеті (ОМК).
Графи 12 і 13 - "виписано (найменування ЛЗ, дозування, N та серія рецепту)" - заповнюються на підставі "Медичної карти амбулаторного хворого" або "Історії розвитку дитини".
Графа 14 "Вартість лікарського забезпечення" заповнюється на підставі інформації аптечної організації.
Ці відомості дозволяють судити про фактично витрачені кошти на лікарські препарати та регулювати витрати на лікарське забезпечення відповідно до стандартів медичної допомоги, затверджених у відповідному порядку.
У графах 16, 17, 18 - "Видано" зазначається наявність виданих довідок на санаторно-курортне лікування, з них на амбулаторно-курортне лікування та санаторно-курортних карток.
У графі 19 показується кількість повернутих обернених талонів санаторно-курортних карток. Аналіз відомостей у графах з 16 до 19 дає можливість контролювати забезпечення санаторно-курортним лікуванням.
Після закінчення звітного періоду Паспорт підписується дільничним лікарем (ВОП) та спеціалістом організаційно-методичного кабінету (ОМК).
Додаток 13
Інструкція щодо заповнення облікової форми N 030-Р/в "Відомості про лікарські засоби, виписані та відпущені громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг"
"Відомості про лікарські засоби, виписані та відпущені громадянам, які мають право на отримання набору соціальних послуг" (далі - Відомості) заповнюються організаційно-методичним кабінетом (ОМК) медичного закладу, який здійснює диспансерне спостереження за громадянами, які мають право на отримання набору соціальних послуг, а також аптечними установами, які мають право на відпуск лікарських засобів за пільговими рецептами.
У верхньому лівому кутку вказується повне найменування медичного закладу, його адреса або штамп установи із зазначенням коду установи за ОГРН.
Дані формуються за квартал, починаючи з першого та закінчуючи останнім днем місяця звітного періоду.
Графи з 1 по 7 заповнюються до ЗМК медичного закладу на підставі "Паспорта лікарської ділянки громадян, які мають право на отримання набору соціальних послуг" (облікова форма N 030-П/у) та "Медичні карти амбулаторного хворого" (облікова форма N 025/у -04). Графи з 8 по 12 – на підставі відомостей аптечних установ.
У графі 1 проставляється номер у порядку виписаних лікарських засобів.
У графі 2 зазначається дата виписки лікарського засобу.
У графі 3 зазначається код лікаря, прийнятий в установі, або П.І.Б. лікаря, який виписав рецепт.
У графі 4 - П.І.Б. пацієнта.
У графі 5 проставляється серія та номер страхового полісу ЗМС.
У графі 6 вказується страховий номер індивідуального особового рахунку громадянина в Пенсійному фонді Російської Федерації (СНДЛЗ), який формується у Федеральному регістрі осіб, які мають право на державну соціальну допомогу у вигляді набору соціальних послуг.
У графі 7 - серія та номер виписаного рецепту. У графі 8 проставляється дата відпуску лікарського засобу аптечною установою.
У графі 9 зазначається найменування відпущеного лікарського засобу.
У графі 10 "Вартість упаковки лікарського засобу" - вартість упаковки вказується у рублях та копійках.
У графі 11 "Відпущено упаковок" - загальна кількість упаковок лікарського засобу, що відпущений за вказаним рецептурним бланком.
У графі 12 зазначається загальна вартість відпущеного лікарського засобу (відомості для формування 8-12 граф надаються аптечною установою 2 рази на місяць).
В останньому рядку "Разом" графи 12 зазначається загальна вартість відпущених лікарських засобів за звітний період.
У підстрочнику вказується ця вартість прописом.
Форма підписується завідувачем ЗМК та працівником аптечної установи із зазначенням прізвища, імені, по батькові та підпису.
