Родич по багатоплідній вагітності. Багатоплідна вагітність: період особливого стану. Визначення концентрації ХГЛ та лактогену в крові

Прочитавши статтю, про ймовірність багатоплідної вагітностіви дізнаєтеся:

1
Які бувають види багатоплідної вагітності;
2
Як виникають однояйцеві та багатояйцеві близнюки;
3
Чим відрізняються близнюки від двійнят;
4
Як впливає кількість плацент та амніотичних міхурів протягом вагітності;
5
Ймовірність виникнення багатоплідної вагітності;
6
Які фактори сприяють виникненню багатоплідної вагітності;
7
Діагностика багатоплідної вагітності;
8
Особливості перебігу багатоплідної вагітності;
9
Що має знати жінка із багатоплідною вагітністю.

Тепер давайте розберемося, які бувають близнюки, залежно від механізму виникнення. Отже, якщо відбувається запліднення двох яйцеклітин, виникає дизиготна (двояйцева)вагітність. Якщо відбувається спонтанний поділ зиготи вже після звичайного запліднення однієї яйцеклітини, то утворюється монозиготна (однояйцева)багатоплідна вагітність.

Дітей, що народилися від двояйцевої двійні, називають « двійнятами(у зарубіжній літературі - « fraternal» або « notidentical»), а дітей від однояйцевої двійні - близнюками (у зарубіжній літературі - « identical»). Серед усіх багатоплідних вагітностей частота двояйцевої двійні становить близько 70%. Близнюки завжди бувають однієї статі і як дві краплі води схожі одна на одну, оскільки розвиваються з одного плодового яйця і мають абсолютно однаковий набір генів. Двійнята можуть бути різної статі і схожі лише як звичайні рідні брат і сестра, оскільки розвиваються з різних яйцеклітин, а отже, мають різний набір генів.

Двояйцева вагітність розвивається внаслідок запліднення одночасно двох яйцеклітин, які імплантуються у різні ділянки матки. Досить часто формування двояйцевих близнюків відбувається в результаті двох різних статевих актів, проведених з невеликим проміжком між одним - не більше тижня.

Також двояйцеві близнюки можуть бути зачаті і в ході одного статевого акту, але за умови, що відбулося одночасне дозрівання та вихід двох яйцеклітин, як з одного, так і з різних яєчників. Також багатоплідна вагітність ділиться за кількістю плацент (хоріон) та плодових міхурів (амніон) на монохоріальну, біхоріальну, моноамніотичну, біоамніотичну.

Типи плацентації при багатоплідній вагітності. а - двійня біхоріальна біомніотична; б - двійня монохоріальна біомніотична; в - двійня монохоріальна моноамніотична.

При двояйцевій подвійні кожен плід обов'язково має власну плаценту та власний плодовий міхур. Положення плодів, коли кожен з них має власні плаценту та плодовий міхур, називається біхоріальною біоамніотичною двійнею. Тобто, в матці знаходяться одночасно і дві плаценти (біхоріальна двійня), і два плодові міхури (біамніотична двійня), у кожному з яких росте та розвивається дитина.

Однояйцева двійня розвивається з одного плодового яйця, яке після запліднення поділяється на дві клітини, кожна з яких дає початок окремому організму. При однояйцевій подвійні кількість плацент та плодових міхурів залежить від терміну поділу єдиної заплідненої яйцеклітини. Якщо поділ відбудеться протягом перших трьох діб після запліднення, поки плодове яйце знаходиться в матковій трубі і не прикріпилося до стінки матки, то сформуються дві плаценти та два окремі плодові мішки. У цьому випадку в матці перебуватиме два плоди у двох роздільних плодових міхурах, які харчуються кожен від своєї плаценти.

Таку двійню близнюків називають біхоріальною (дві плаценти) біомніотичною (два плодові міхури). Якщо плодове яйце розділиться на 3 - 8 добу після запліднення, тобто на стадії прикріплення до стінки матки, то утворюються два плоди, два плодові міхури, але одна на двох плацента. У такому разі кожен близнюк перебуватиме у своєму плодовому міхурі, але харчуватимуться вони від однієї плаценти, від якої відходитимуть дві пуповини.

Такий варіант двійні називається монохоріальною (одна плацента) біомніотичною (два плодові міхури). Якщо плодове яйце поділяється на 8 - 13 день після запліднення, то сформуються два плоди, але одна плацента та один плодовий міхур. В такому випадку обидва плоди будуть знаходитися в одному на двох плодовому міхурі, і харчуватимуться від однієї плаценти. Таку двійню називають монохоріальною (одна плацента) моноамніотичною (один плодовий міхур). Якщо плодове яйце ділиться пізніше 13 днів після запліднення, то в результаті цього розвиваються сіамські близнюки, які зрощуються різними частинами тіла.

З точки зору безпеки та нормального розвитку плода найкращим варіантом є біхоріальні біомніотичні двійні, як однояйцеві, так і двояйцеві. Монохоріальні біомніотичні двійні розвиваються гірше і ризик ускладнень вагітності вищий. І найбільш несприятливим варіантом двійнят є монохоріальні моноамніотичні.

Ймовірність виникнення багатоплідної вагітності

Імовірність виникнення багатоплідної вагітності при природному заплідненні вкрай мала і становить 1,5-2%. Запланувати та вплинути на виникнення багатоплідної вагітності неможливо.

Але існує ряд факторів, при яких виникнення двійні більш ймовірне:

Спадкова схильність. Доведено, що наявність багатоплідної вагітності у роді, як по материнській, так і по батьківській лінії, збільшує ймовірність виникнення близнюків. Здатність до зачаття близнюків передається лише за жіночою лінією. Чоловіки її можуть передати своїм дочкам, але в потомстві самих чоловіків помітної частоти появи близнюків не спостерігається.
Вік матері. Після 35 років починається зміна гормонального фону, що передує клімаксу. Місячні стають нерегулярними. І після кількох місяців аменореї яєчники можуть компенсаторно продукувати більшу кількість статевих гормонів, внаслідок чого підвищується рівень фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), і в одному циклі дозріває кілька яйцеклітин, що призводить до виникнення багатоплідної вагітності.
Тривалий прийом оральних контрацептивів. У ході спостережень зазначено, що якщо вагітність виникає в першому циклі після скасування оральних контрацептивів, якщо вони приймалися більше 6 місяців, то велика ймовірність того, що вона буде багатоплідною. Це зумовлено тією самою компенсаторною функцією яєчників. Адже під час прийому гормональних препаратів яєчники не продукують власні гормони, а перебувають у стані спокою.
Стимуляція овуляції. Якщо під час лікування безпліддя у жінки використовуються лікарські препарати для стимуляції овуляції (Кломіфен, Клостілбегіт та ін.) ймовірність багатоплідної вагітності зростає до 6 – 8%. Якщо при цьому застосовуються препарати, що містять гонадотропін, то ймовірність двійні становить 25-35%.
Вагітність, що виникла внаслідок допоміжних репродуктивних технологій. При ЕКЗ (екстракорпоральному заплідненні) виникнення багатоплідної вагітності відбувається досить часто. І це має своє обґрунтування. Оскільки процедура ЕКЗ має свої технічні складності у виконанні, дорога, при її неефективності гроші пацієнту не повертаються, то в ході її виконання жінці підсаджується не один ембріон, а кілька, від 2 до 6 (як правило, 3) . Прижитися може лише один, а можуть і все. Тому при екстракорпоральному заплідненні багатоплідна вагітність виникає у 35-40% випадків.
Короткий менструальний цикл та неправильна форма матки. Існує і вплив тривалості менструального циклу на зачаття близнюків. Найбільшою здатністю народити двійню володіють жінки, менструальний цикл яких дуже короткий - 20-21 день, а також жінки з аномаліями розвитку матки, наприклад, за наявності перегородки в порожнині матки або при дворогій, як би роздвоєній матці.
Пора року. Відзначено, що тривалість світлового дня впливає на кількість гормонів, що виробляються. Тому виникнення двійні найчастіше відзначається при заплідненні у весняний та літній час, коли день стає довшим.
Наступні пологи. З кожними наступними пологами ймовірність народження двійнят збільшується. Так, після других пологів - удвічі, після третіх - утричі.
Характер харчування. На сьогоднішній день не доведено зв'язок між прийомом певних продуктів та виникненням багатоплідної вагітності. Але доведено протилежне - при дефіциті поживних речовин, при раціоні, бідному по білках, багатоплідна вагітність не виникає.
Існує нічим не зрозуміла закономірність найчастішого народження близнюків при різних соціальних потрясіннях та війнах. Швидше за все тут включаються закони популяційного регулювання для збереження біологічного виду.

Діагностика багатоплідної вагітності

На сьогоднішній день при доступному ультразвуковому дослідженні та можливості визначення багатоплідної вагітності на ранніх термінах відпала потреба у непрямих ознаках вагітності, які виявляються вже на пізніх термінах. плодових яєць та ембріонів.

При багатоплідності вирішальне значення має раннє (у І триместрі) визначення хоріальності (числа плацент). Це необхідно для вибору оптимальної тактики ведення вагітності та пологів.

Саме хоріальність (а не зиготність) визначає перебіг вагітності, її результати, перинатальну захворюваність та перинатальну смертність. Найбільш несприятлива у плані перинатальних ускладнень монохоріальна багатоплідна вагітність, яку спостерігають у 65% випадків однояйцевої двійні. Перинатальна смертність при монохоріальній подвійні, незалежно від зиготності, в 3-4 рази перевищує таку при біхоріальній.

Особливості перебігу багатоплідної вагітності

Перебіг багатоплідної вагітності багато в чому відрізняється від одноплідної. При цьому у жінок при багатоплідній вагітності більшою мірою виражена швидка стомлюваність, задишка, запори, часто буває тяжкий токсикоз у першому триместрі вагітності. На більш пізніх термінах вагітна швидко набирає вагу. Матка при цьому досягає дуже великих розмірів, чинячи сильний тиск на органи черевної порожнини. Значно частіше виникає пізній гестоз: з'являються набряки ніг, підвищується артеріальний тиск, може з'явитися білок в сечі.

Тривалість багатоплідної вагітності також відрізняється від одноплідної. Що більше плодів, то раніше відбуваються пологи. Так, тривалість вагітності при двійні в середньому становить 37 тижнів; при трійні – 35 тижнів.

Що має знати жінка з багатоплідною вагітністю

При багатоплідній вагітності дуже важливу роль відіграє збалансоване, повноцінне харчування(3500 ккал на добу).

При цьому обов'язковим є профілактичний прийом препаратів заліза та фолієвої кислоти протягом щонайменше 3 місяців, оскільки на розвиток кількох немовлят використовується все залізо із запасів депо. А його дефіцит призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку плодів.

Загальна збільшення маси тіла за вагітність повинна становити не менше 18-20 кг, при цьому важливе значення має збільшення маси в першій половині вагітності (не менше 10 кг) для забезпечення фізіологічного зростання плодів.

Ризики невиношування при багатоплідній вагітності значно вищі, тому необхідно дотримання охоронного режиму, що включає зниження фізичної активності, обов'язковий денний відпочинок (тричі по 1-2 години).

Вагітні з монохоріальною двійнею повинні проходити обстеження, включаючи УЗД, частіше, ніж при біхоріальній, для виявлення ранніх ознак синдрому фетофетальної гемотрансфузії. При виявленні цього ускладнення можлива хірургічна корекція.

Незважаючи на досить високий сучасний рівень розвитку акушерства та пологової допомоги, жінки з багатоплідністю, як і раніше, входять до групи високого ризику. Ведення багатоплідної вагітності та пологи значно відрізняються від звичайної вагітності одним плодом. Вони вимагають від медичного персоналу досвіду та глибоких знань цього стану.

Актуальність теми

Особливості багатоплідної вагітності визначають актуальність проблеми для акушерства загалом і, зокрема, для акушерства перинатального періоду (від 22 тижнів внутрішньоутробного розвитку до 28 тижнів післяпологового періоду). Цими особливостями є високий відсоток ускладнень, недоношеність та ризик передчасних пологів, важка форма фетоплацентарної недостатності, плодова гіпотрофія та внутрішньоутробна гіпоксія, можливість тяжких вад розвитку та ін.

Перинатальна смертність при багатоплідній вагітності порівняно з одноплідною становить близько 10% і значною мірою пов'язана з масою тіла плодів. Пороки розвитку реєструються в 2 рази частіше, внутрішньоутробна смертність вища в 3-4 рази і протягом останніх 30 років вона практично не знижується. Частота розвитку церебрального паралічу у дитини двійні частіше у 3-7 разів, трійні – у 10 разів, а кількість ускладнень у матері протягом усього періоду вагітності – у 2 та більше разів (до 10).

Причини виникнення багатоплідної вагітності

Розвиток двох і більше плодів у жіночому організмі називається багатоплідною вагітністю. За останні 20 років вона збільшилася вдвічі, і жінки з багатоплідністю серед усіх вагітних склали 0,7-1,5%, народження двійні по відношенню до всіх пологів - 1: 87, трійні - 1: 6 400, четверні - 1: 51 000.

Відзначено багато причин багатоплідності, що говорить про ще недостатню вивченість цього питання. Імовірність багатоплідної вагітності багато в чому визначається такими факторами:

Спадковістю, тобто якщо подружжя або один з них походить від багатоплідної вагітності або в їхніх сім'ях, особливо по жіночій лінії, були такі випадки.
Підвищеним вмістом у крові жінки фолікулостимулюючого гормону, що сприяє розвитку та дозріванню одночасно двох або більше яйцеклітин. Це може бути обумовлено спадковістю, прийомом препаратів, що стимулюють овуляцію при лікуванні безпліддя, вагітністю безпосередньо після відміни ок (), особливо на фоні застосування засобів овуляторної стимуляції.
Проведення екстракорпорального запліднення (), програма якого включає медикаментозну гіперстимуляцію яєчників для отримання великої кількості зрілих яйцеклітин. Багатоплідна вагітність при еко обумовлена також підсадженням у порожнину матки кількох запліднених яйцеклітин, можливістю імплантації та розвитку більше однієї.
Кількість пологів: при повторній вагітності і пологах ймовірність багатоплідності збільшується.
Вік жінки, що перевищує 35 років. Передбачається, що це пов'язано зі зниженням здатності до зачаття у цьому віці через відсутність щомісячної овуляції. Внаслідок цього відбувається накопичення гормонів та їхнього ефекту у вигляді овуляції двох і більше яйцеклітин.
Аномаліями розвитку внутрішніх статевих органів.

Багато причин багатоплідної вагітності, основні з яких перераховані вище, свідчить про ще недостатню вивченість цього питання.

Класифікація багатоплідності

У вирішенні питань про тактику ведення такої вагітності та пологів чимале значення мають зиготність, хоріальність та кількість амніотичних порожнин. Зигота є клітиною, що утворюється від злиття яйцеклітини зі сперматозоїдом і містить подвійний повний набір хромосом. Хоріон – одна з трьох (зовнішня) оболонок плода. Амніотична порожнина – це порожнина, обмежена водною оболонкою (амніоном) та заповнена навколоплідною рідиною.

Монозиготне

Відповідно до числа плодів розрізняють вагітність двійнят, трійнят і т. д. Близько 30% двійнят формується від однієї заплідненої яйцеклітини. Надалі в результаті її поділу розвиваються дві подібні між собою структури, які мають можливість розвиватися самостійно, індивідуально. Такий різновид двійнят називається монозиготним, або однояйцевим, а діти - близнюками. Вони мають однакову підлогу, колір очей та волосся, шкірний малюнок пальців, групу крові, розташування та форму зубів.

Двугіготне

Одночасне дозрівання та вихід двох і більше яйцеклітин можуть відбуватися як в одному яєчнику, так і в обох протягом одного менструального циклу. Двугіготні, або двояйцеві зародки розвиваються з двох запліднених яйцеклітин і складають у середньому 70%. Дітей називають «двійнятами». Вони можуть бути як одностатевими, так і різностатевими, з однаковими або різними групами крові і бути в однаковому генетичному зв'язку. У випадках більшого числа (трійні, четверні і т. д.) можливі як монозиготність, так і дизиготність у різних поєднаннях.

У кожного з двояйцевих зародків є власні хоріальна/плацентарна та амніотична оболонки. Кожному ембріону відповідає своя плацента. Таким чином, між двома ембріонами утворюється чотиришарова перегородка, що складається з ділянок двох хоріальних/плацентарних та двох амніотичних оболонок. Тому такі зародки у класифікації називаються ді-(або бі-)-хоріальною, діамінітичною дизиготною двійнею.

Формування однояйцевої двійні відбувається при ранніх стадіях розвитку, поділу та перетворення заплідненої яйцеклітини і залежить від часу цих процесів:

Якщо розподіл яйцеклітини відбувається протягом перших 72 годин, рахуючи від моменту запліднення, тобто до того, як відбулося формування внутрішнього клітинного шару та зміна клітин зовнішнього шару яйцеклітини, то розвиваються два хоріони та дві амніотичні порожнини. В результаті цього формується дихоріальна, діамініотична монозиготна двійня, у якої можлива одна плацента, утворена від злиття двох плацент, або дві окремі плаценти.
Якщо розподіл яйцеклітини відбувається в інтервалі 4-8 діб після її запліднення, коли формування внутрішнього клітинного шару вже закінчилося, а із зовнішнього шару відбулася закладка хоріону, але ще амніотичні оболонки не закладені, то кожен ембріон розвиватиметься в окремій амніотичній порожнині. Таким чином, зародки з індивідуальними водними мішками виявляться оточеними одним загальним хоріоном, внаслідок чого розвивається діамніотична, монохоріальна монозиготна двійня.
Якщо закладка амніотичної оболонки вже відбулася на момент поділу плодового яйця, що зазвичай відбувається до 8-ї доби після злиття яйцеклітини зі сперматозоїдом, то це призведе до розвитку ембріонів із загальним водним мішком і одним хоріоном - моноамніотична, монохоріальна монозі.
Поділ заплідненої яйцеклітини на пізніших термінах (після 13 днів), коли вже сформувався ембріональний диск, буде лише частковим. Це призведе до розвитку близнюків, які зрослися між собою.

Найбільш простий спосіб визначення приналежності до однояйцевих або двояйцевих – це огляд акушером після народження дітей. Перегородка між близнюками складається з двох водних (амніотичних) оболонок, а між «двійнятами» - з чотирьох: двох амніотичних та двох хоріонічних.

Особливості перебігу багатоплідної вагітності

Можливі ускладнення для матері

Вагітність двома і більше плодами, особливо при різних групах крові, в порівнянні з одноплідною, пред'являє організму жінки більш високі вимоги. Крім того, перебіг при дихоріальному типі важчий, ніж при монохоріальному. Середні терміни виношування за двійнят становлять близько 37 тижнів, при трійнях - 35 тижнів.

В організмі вагітної зростає обсяг циркулюючої крові (на 50-60%), що створює додаткове навантаження для серцевої функції, у той час як при одному плоді цей показник не перевищує 40-50%. Через гемодилюцію (розведення крові) часто відзначаються анемія, підвищена потреба у вітамінах, макро- та мікроелементах, особливо у фолієвій кислоті та залозі.

Жінки значно частіше відзначають задишку, швидку стомлюваність, болісну печію, порушення сечовипускання та запори. Особливо ці явища турбують їх на останніх термінах. Крім того, токсикози і серед них зустрічаються частіше, розвиваються раніше, а їх перебіг важчий. Великих розмірів матка досягає не тільки через багатоплідність, а й у результаті частого розвитку багатоводдя, що може стати причиною порушення функції нирок. Число передчасних пологів знаходиться у прямій залежності від кількості плодів і становить від 25 до 50%.

Дуже поширеною проблемою є істміко-цервікальна недостатність (іцн) при багатоплідній вагітності. Вона розвивається значно частіше, ніж при одноплідній, особливо за наявності трійні та більше, що пов'язано з впливом механічного фактора (підвищений тиск у порожнині матки та її розтягнення). ІЦН зазвичай починає розвиватися після 22-го тижня та характеризується швидким прогресуванням. Якщо при подвійному оперативне лікування по зміцненню шийки ефективно, то зі зростанням трійні і т. д. накладені шви часто не витримують навантаження і прорізаються. Тому в ряді випадків допомагає додаткове використання спеціального песарію.

При багатоплідності також частіше розвивається, загострюються та важче протікають хронічні соматичні захворювання. Особливої уваги та суворого постійного динамічного спостереження вимагає багатоплідна вагітність після кесаревого розтину, у зв'язку з великою кількістю ризиків як для плодів, так і для жінки. До основних ризиків із високою частотою відносяться:

розлади плацентарного кровообігу через порушення судинної мережі матки після операції, що призводить до затримки внутрішньоутробного розвитку та/або внутрішньоутробної асфіксії;
передлежання плаценти;
загроза переривання вагітності;
неправильне становище плодів;
неспроможність рубця на матці та її розрив, що є найнебезпечнішим.

У деяких випадках при багатоплідній вагітності, як і при одноплідній, на 8-й день можливі кров'янисті виділення з піхви, що продовжуються близько 4-х днів - це, як правило, незначна імплантаційна кровотеча, яка супроводжує впровадження (імплантація) заплідненої яйцеклітини в слизову оболонку матки. Однак при імплантації двох і більше таких яйцеклітин воно може бути тривалішим, повторним і рясним і призвести до мимовільного викидня. У цих випадках необхідно проведення диференціальної діагностики та лікування в умовах стаціонару, де надання допомоги проводиться у вигляді гемостатичної терапії, спокою, призначення спазмолітичних засобів тощо.

Ризики для плоду(ів)

У порівнянні з одноплідною вагітністю, затримка розвитку одного плода при багатоплідній зустрічається частіше в 10 разів і становить при дихоріальній подвійні 20%, при монохоріальній – 30%, а затримка розвитку двійні загалом – відповідно 1,7% та 7,5%.

Принципове значення при виявленні вроджених вад розвитку в одного з плодів має визначення під час пренатального періоду зиготності, оскільки у разі дизиготної двійні другий плід може бути без патології, а при монозиготній - ймовірність вад у одного з них досить висока. Імовірність розвитку плодових структурних аномалій при одноплідній вагітності та дизиготній двійні однакові, а у разі монозиготної двійні – вище у 2-3 рази.

З метою виявлення трисомії плодів, до яких належать хвороба Дауна, синдроми Едвардса та Патау, проводиться неінвазивний пренатальний тест, який має значну достовірність. Суть його полягає в генетичному дослідженні частинок ДНК плодів у венозній крові жінки на 9-му – 24-му тижнях. У разі позитивного результату проводяться додаткові, але інвазивні, генетичні дослідження. При підтвердженні результатів тактика подальшого ведення вагітності полягає у штучному її перериванні.

У монохоріальній, значно рідше в біхоріальній плаценті нерідкі випадки формування артеріо-артеріального або артеріо-венозного анастомозу (сполучення між двома артеріями або між артерією та веною). Другий тип є найбільш несприятливим, оскільки в цьому випадку відбувається відтік крові з артерії одного плода до вени іншого. У цих випадках, якщо в системі плацентарних судин симетричний тиск, розвиток плодів відбувається в рівних умовах. Але при монозиготних двійнятах ці умови можуть бути порушеними при асиметричному кровообігу в плаценті, внаслідок чого надходження артеріальної крові до одного з плодів зменшується, він не отримує достатнього харчування та його розвиток затримується.

Значне порушення рівноваги в системі плацентарних судин є причиною того, що майже весь кровообіг переходить до одного з близнюків - можливий розвиток фето-фетального трансфузійного синдрому (ФФТС), який відзначений особливо у випадках монохоріальної багатоплідної вагітності (від 5 до 25%), гіпертонії. , Розширення серця і т. д. в одного з плодів. У другого може розвинутися каліцтво, припинення функції серця або він поступово гине і піддається муміфікації (самовільна редукція плода). Цей процес може ускладнитися розвитком у жінки ДВС-синдрому (дисемінованого внутрішньосудинного згортання), що загрожує її життю.

Редукція плода при багатоплідній вагітності

У деяких випадках редукція плода здійснюється штучно. Необхідність у цьому найчастіше буває після проведення ЕКЗ. Штучна редукція пов'язана з певними ризиками та ускладненнями, а тому виконується за наявності суворих показань:

Необхідність зменшення кількості імплантованих після ЕКЗ плодів.
Патологічні зміни вони.
Ризик невиношування.
Наявність у жінки протипоказань до виношування багатоплідної вагітності.

Процедура штучної редукції здійснюється зазвичай термінами не раніше 7 і пізніше 13 тижнів. Вона полягає у зупинці серця безперспективного плода (або плодів) шляхом пункційного введення спеціального препарату або повітря в його серці. Для цього трансвагінально (7-8 тижнів) або трансабдомінально (8-13 тижнів) після місцевої анестезії голкою під контролем приладу для ультразвукового дослідження проводиться пункція порожнини матки. Надалі відбувається розсмоктування тканин плода.

Як спати при багатоплідній вагітності?

Виникає в третьому триместрі майже у половини жінок з одним плодом, так званий синдром нижньої порожнистої вени, здатний ускладнити перебіг вагітності. При багатоплідності він виникає раніше і може протікати значно важче.

У вену збирається вся венозна кров з нижньої половини тулуба та черевної порожнини, потім вона надходить у праве передсердя і т. д. Причина цього синдрому полягає у підвищеному тиску в черевній порожнині через збільшення матки. При горизонтальному положенні жінки на спині або правому боці відбувається здавлення нижньої порожнистої вени між маткою і хребтом.

На тлі збільшеного обсягу циркулюючої крові та підвищеної потреби жінки в кровопостачанні мозку та серця, надходження необхідного об'єму крові до них при здавленні нижньої порожнистої вени різко скорочується за рахунок зменшення повернення вже артеріальної крові, страждає і кровопостачання плода. У більшості це протікає непомітно, але приблизно у 10% можуть виникати такі симптоми, як різке зниження артеріального тиску, запаморочення, блідість, нудота, блювання, а у тяжких випадках можлива втрата свідомості та колапс, поява судом.

Кровообіг швидко відновлюється при зміщенні матки рукою вліво або в результаті повороту жінки на лівий бік, що сприяє звільненню нижньої порожнистої вени від здавлення. Тому, перебуваючи у горизонтальному положенні, необхідно лежати на лівому боці.

Ознаки багатоплідної вагітності та її ведення

Багатоплідна вагітність на ранньому терміні

Діагностика

Широке застосування у клінічній практиці акушерства та гінекології дозволило діагностувати багатоплідність на ранніх термінах. До узі ця діагностика часто виявлялася скрутною. Здебільшого, більш менш достовірною вона була на пізніх термінах, а іноді тільки під час пологів.

На якому терміні визначають багатоплідну вагітність?

Припущення на ранніх термінах про наявність двох і більше плодів можна зробити на підставі комплексу ознак:

анамнез про те, що подружня пара або її найближчі родичі є одними з близнюків чи «двійнят»;
наявність даних про гіперстимуляцію овуляції та ЕКЗ;
ранній розвиток та тяжкий перебіг індукованої гіпертензії, симптомів токсикозу (блювання, нудота), набухання молочних залоз;
невідповідність у першому триместрі величини матки термінам вагітності, що зустрічається також при або заносі міхура.

На пізніших термінах у постановці ймовірного діагнозу надається значення таким даним, як:

раннє ворушіння при багатоплідній вагітності, яке може відчуватися жінкою з 15-го тижня, у той час як при першому одноплідному - з 20-го, а при наступних - з 18-го тижня;
розміри кола живота та висота стояння дна матки, які перевищують передбачувані терміни одноплідної вагітності;
пальпація через передню черевну стінку у другій половині гестації балотуючих великих частин плодів (головок та таза) у різних відділах живота;
пальпація великої кількості дрібних частин;
наявність у середніх відділах дна матки поглиблення, що утворюється випинанням її кутів великими плодовими частинами (при подвійні);
аускультативне визначення двох точок серцебиття, особливо за наявності між ними зони відсутності тонів (зона «мовчання»);
різна (різниця в 10 ударів) частота серцевих скорочень у різних точках, що може визначатися за допомогою кардіологічних моніторів.

Як визначити багатоплідну вагітність на ранніх термінах достовірніше?

У постановці такого діагнозу певною мірою можна орієнтуватися на концентрацію у крові ХГЛ (хоріонічний гонадотропін людини) та плацентарного лактогену. Це лабораторне біохімічне тестування є цілком достовірним, але щодо інформативним. Так, рівень хгч при багатоплідній вагітності на кожному етапі гестаційного періоду перевищує таку норму для одноплідної вагітності.

Подібне значення має визначення змісту прогестерону в крові. Підвищений прогестерон при багатоплідній вагітності , порівняно з нормами, визначеними для одноплідної, буде у кожному відповідному триместрі.

Основним способом ранньої діагностики та засобом, що допомагає попередити багато ускладнень багатоплідності, є ультразвукове дослідження. Точність цього діагностичного методу, включаючи ранні терміни, становить понад 99%. Він заснований на візуальному визначенні кількох запліднених яйцеклітин або ембріонів з 5-го - 6-го тижня.

Крім того, ехографія дозволяє в другому та третьому триместрах визначити характер плодового розвитку та контури плодів, що допомагає виявити зрощених близнюків, ФФТС, локалізацію та кількість плацент та амніотичних (водних) порожнин, виявити вроджені вади розвитку, антенатальну загибель тощо. Відповідно до ехометричної біометрії розрізняють наступні п'ять типів розвитку близнюків:

Фізіологічний – обох плодів.
Ознаки гіпотрофії при нерівномірному (дисоційованому) їх розвитку.
Нерівномірний розвиток обох плодів на відміну від маси тіла більшого їх у 10%.
Наявність уродженої патології розвитку.
Внутрішньоутробна загибель одного плода.

Варіанти передлежання плодів

УЗД також дозволяє встановити предлежание плодів та його становище, що особливо важливо на початок пологів.

Крім уже деяких вищеперелічених моментів (редукція, профілактика синдрому здавлення нижньої порожнистої вени та ін.) передбачає профілактику гестозів, раннє їх виявлення та лікування в умовах стаціонару, контроль системи згортання крові, функції серцево-судинної системи та функції нирок.

Даються також рекомендації щодо правильного збалансованого та достатньо калорійного харчування жінки, призначаються прийом фолієвої кислоти 0,001 грама на добу та препарати заліза (до 100 мг). Крім того, з метою профілактики передчасних пологів рекомендується обмеження фізичної активності – перебування вдень у ліжку 3 рази по 1-2 години, прийом токолітиків та постільний режим у разі загрози передчасних пологів.

Одним із способів прогнозування дозволу вагітності є застосування нестресового тестування стану функції серця плодів у відповідь на їхній рух. Тест повинен проводитись щотижня після 30-тижневого терміну. При можливості також у кожного з плодів окремо проводиться дослідження кровотоку.

При неускладненому перебігу вагітності необхідна госпіталізація до пологового відділення до передбачуваного терміну пологів за 2-3 тижні за наявності двійнят та за місяць - трійнят. За відсутності початку родової діяльності терміном 37 тижнів доцільно проведення її стимуляції, а окремих випадках - планового кесаревого розтину терміном 37-38 тижнів. Наявність рубця на матці при багатоплідності – пряме показання до операції кесаревого розтину.

Оптимальним методом розродження у разі монохоріальних та моноамніотичних двійнят - кесарів розтин на термінах 33-34 тижнів (у зв'язку з високим ризиком перекруту пуповини), а при вагітності 3 плодами і більше - у 34 тижні.

Пологи та їх ведення

Нормальна родова течія нерідко супроводжується ускладненнями. У першому періоді пологів у середньому у 30% породіль відзначається передчасне або раніше злиття навколоплідних вод. При цьому воно часто супроводжується випаданням дрібних частин - петель пуповини, ніжок або ручок.

Через переростяну матку розвивається слабкість пологових сил, і розкриття шийки значно затягується. Часто збільшується тривалість періоду вигнання першого плода. Передлежача частина другого прагне вставлення в таз одночасно з першим, і на це йде тривалий час. Ослаблені та переростяті м'язи передньої черевної стінки, через що подовжується або стає неможливим потужний період. Все це призводить до затяжних пологів, що загрожує інфікуванням порожнини матки та розвитком гіпоксії (кисневого голодування) плодів.

У період вигнання недоношених плодів існує ризик виникнення стрімких пологів та розриву промежини. Попередження цього ускладнення вимагає своєчасного проведення пудендальної (промежинної) анестезії та розтину промежини.

Серйозне ускладнення в періоді вигнання – передчасне відшарування плаценти, особливо після народження першої дитини, що пов'язано з різким зниженням тиску всередині матки та зменшенням її об'єму. Це ускладнення загрожує великою кровотечею та розвитком гіпоксії другої дитини. Для його запобігання акушером здійснюється екстрене розтин другого плодового міхура.

Дуже рідкісне, але важке ускладнення - це зчеплення між собою головок, внаслідок чого вони прагнуть входу в малий таз одночасно.

Ведення пологів при багатоплідній вагітності

Полягає в ретельному спостереженні за серцевою діяльністю плодів за допомогою кардіомоніторів та станом породіллі. Ведення їх у першому періоді бажано на лівому боці для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени. При розвитку слабкості пологових сил проводиться стимуляція останніх у вигляді внутрішньовенного краплинного введення розчину глюкози з окситоцином, проведення знеболювання методом епідуральної аналгезії.

У разі розвитку слабкості пологової діяльності та плодової гіпоксії в період вигнання здійснюються акушерські оперативні допомоги у вигляді накладання акушерських щипців на голівку (при головному передлежанні) або вилучення (при тазовому передлежанні) за тазовий кінець.

Перев'язка пуповини проводиться не тільки на плодовому кінці, а й на материнському, оскільки після її розтину при монохоріальній подвійні можлива загибель другого плода внаслідок кровотечі з пуповини.

Народження другої дитини має відбуватися пізніше 10-15 хвилин після першого. В іншому випадку акушером розкривається плодовий міхур, а навколоплідні води повільно випускаються, після чого пологи проводяться природним шляхом (при поздовжньому положенні).

У разі поперечного положення або неправильного вставлення голівки другого плода в малий таз під загальним наркозом здійснюється поворот на ніжку та вилучення дитини. При неможливості його народження природним шляхом (неможливість повороту, велика дитина, спазмування шийки, ознаки гострої гіпоксії одного з плодів, випадання пуповини та дрібних частин, стійка вторинна пологова слабкість) розродження здійснюється шляхом кесаревого розтину. Оптимальний варіант розродження при трійні і більше, а також у разі зрощення близнюків - кесарів розтин.

Послідовний період (до відділення посліду – плаценти з оболонками) протікає так само, як і при одноплідній вагітності. Однак через переростяну матку і зниження її тонусу частота затримки відділення посліду і пов'язаного з цим сильної кровотечі значно вища і небезпечніша. Тому наприкінці другого періоду вводять внутрішньовенно метилергометрин, а після народження дітей протягом 2-х годин краплинно вводиться окситоцин. За відсутності ефекту проводяться ручне відділення плаценти та наступний масаж матки на кулаку.

Також значно вища частота ускладнень і в післяпологовому періоді. Вони проявляються пізніми післяпологовими кровотечами, уповільненим зворотним розвитком матки до попереднього стану (субінволюцією), післяпологовим. Тому і після пологів призначаються протизапальні препарати та засоби, що скорочують матку.

Таким чином, незважаючи на те, що багатоплідна вагітність не є патологічним станом, вона вимагає підвищеної уваги та специфічного підходу до кожної жінки на кожному етапі від зачаття до післяпологового періоду. Крім того, необхідні особливі спостереження і догляд за немовлятами, що народилися.

Багатоплідною називається вагітність, за якої в організмі жінки одночасно розвиваються два або більше плодів. Пологи двома плодами та великою кількістю плодів називаються багатоплідними. При вагітності двома плодами говорять про двійню, трьома плодами - про трійню і т. д. Діти, що народилися від багатоплідної вагітності, називаються близнюками.

Для людини типові вагітність та пологи одним плодом. Багатоплідна вагітність зустрічається порівняно рідко. Перебіг багатоплідної вагітності та пологів може бути нормальним, але ускладнення виникають значно частіше, ніж при вагітності та пологах одним плодом. Тому багатоплідну вагітність та пологи відносять до розділів, прикордонних між фізіологічним та патологічним акушерством.

За статистичними даними, частота народжень близнюків коливається від 04 до 16%. Причини цих коливань не з'ясовані; Можливо, вони залежать від рівня точності обліку близнюків, впливу кліматичних, економічних та інших факторів.

Частоту багатоплідної вагітності можна визначити (по Хейліну) наступним чином: двійні зустрічаються один раз на 80 пологів, трійня - один раз на 802. Однак ця формула не визначає істинної частоти багатоплідної вагітності, а лише дає наближене уявлення про неї.

Причини виникнення багатоплідної вагітності з'ясовані ще повністю. Багатоплідною нерідко буває вагітність, що виникла після стимуляції овуляції.

У літературі опубліковані численні спостереження, що вказують на роль спадкового нахилу. Гесслер повідомив про жінку, яка протягом 33 років заміжжя народила 44 дитини (13 двійнят, 6 трійнят); в однієї з її сестер була 41 дитина, в іншої - 23. Бергер представив відомості про жінку, яка за 25 років статевого життя мала 30 вагітностей, з них 4 двійнят, 2 трійнят; сама вона була із двійнят. І. І. Родіонова спостерігала жінку, яка двічі народила двійню; мати і бабуся кілька разів народжували двійнят. Є повідомлення про генеративну функцію жінки з четверні, чоловік якої був із двійнят: з 11 вагітностей було 3 двійнят, 6 трійнят, 2 четверні. У спостереженні Цондека роль спадковості виявляється особливо чітко. Жінка від першого чоловіка народила поспіль 9 двійнят, від другого – 3 рази по одному плоду. Перший чоловік був із двійнят, у сім'ї другого чоловіка близнюків не було.

Серед причин багатоплідної вагітності відоме значення має вік матері; чаші вона спостерігається у жінок похилого віку. Відомості про переважання багатоплідної вагітності серед повторнонароджених жінок після ретельних статистичних досліджень неоднорідні.

Є дані про частоту двійні при аномаліях розвитку матки, що характеризуються її роздвоєнням (матка дворога, що має в порожнині перегородку та ін.). При роздвоєнні матки частіше, ніж при нормальній будові статевого апарату, відбувається дозрівання одночасно двох або більше яйцеклітин, які можуть бути заплідненими.

З експериментальної ембріології відомо, що багатоплідність може залежати від гормональних впливів, запліднення про старих яйцеклітин (не безпосередньо після овуляції, а через добу і більше). Причиною поліембріонії може бути роз'єднання бластомерів (у ранніх стадіях дроблення), що виникає внаслідок гіпоксії, охолодження, порушення кислотності та іонного складу середовища, впливу токсичних та інших факторів. Значення цих факторів у походження багатоплідної вагітності у людини не встановлено.

Багатоплідна вагітність може виникати: внаслідок запліднення двох або більшої кількості одночасно стиглих яйцеклітин (поліовулія), а також при розвитку двох або більше ембріонів з однієї заплідненої яйцеклітини (поліембріонія).

Близнюки, що утворилися з двох (трьох і т. д.) яйцеклітин, називаються двояйцеві (багатояйцеві), що виникли з однієї - однояйцеві.

Походження двояйцевих двійнят (багатяйцевих близнюків) може бути наступним. Можливе одночасне дозрівання (і овуляція) двох або більше фолікулів в одному яєчнику (ovulatio uniovarialis). Може бути дозрівання двох або більше фолікулів і овуляція в обох яєчниках (ovulatio biovarialis).

ствах двох і більше жовтих тіл одного віку в одному або обох яєчниках.

Можливий третій спосіб походження двояйцеві (багатояйцеві) близнюків - запліднення двох і більше яйцеклітин, що дозріли в одному фолікулі (ovulatio unifollicularis). Яєчники, що містять фолікули з двома та більше яйцеклітинами, описані в літературі (рис. 133).

Походження однояйцевих близнюків пояснюється по-різному. Очевидно, найчастіше виникнення однояйцевих двійнят (тройний тощо. буд.) буває пов'язані з заплідненням яйцеклітини, має два і більше ядра. Кожне ядро з'єднується з ядерною речовиною сперматозоїда та утворюється зародковий зачаток. Описані яйцеклітини з двома та трьома ядрами (рис. 134).

Існує інший механізм походження однояйцеві близнюків: єдиний ембріональний зачаток у стадії дроблення поділяється на дві частини; з кожної частини утворюється зародок (плід). Причини поділу зародкового зачатку в умовах клініки ще не з'ясовані. Експериментальне дослідження показує, що подвоєння зародка може статися внаслідок зміни умов середовища.

Слід зазначити, що походження трійні та четверні буває різним. Так, трійні можуть бути однояйцеві, різнояйцеві, два однояйцеві і один одиночний плід. Четверні можуть бути однояйцеві, різнояйцеві або представляють двічі двійню або трійню з одним одиночним плодом.

Як згадувалося, серед загальної кількості близнюків переважають двійні. Тому при викладі питань, що належать до багатоплідної вагітності, зазвичай висвітлюють перебіг вагітності та пологів при двійнях. Слід вважати, що двояйцеві двійні зустрічаються у багато разів частіше за однояйцеві. За даними І. Ф. Жорданії, двояйцеві двійні зустрічаються в 10 разів частіше за однояйцеві; за Г. Г. Гентер, з 100 вагітностей двійнят двояйцеві спостерігаються в 85% випадків, однояйцеві - в 15% випадків; за І. Канаєвим, різнояйцеві близнюки становлять 75%, однояйцеві - 25%. Двояйцева двійня. Запліднені яйцеклітини розвиваються самостійно. Після впровадження в слизову оболонку у кожного зародка розвивається своя водна та ворсиста оболонки; надалі у кожного близнюка утворюється своя плацента із самостійною мережею судин. Якщо запліднені яйцеклітини проникли далеко один від одного, плаценти бувають абсолютно роздільними; кожне плодове яйце, крім хоріону та амніону, має самостійну капсульну оболонку (decidua capsularis) (рис. 135). При імплантації на близькій відстані обидва плодові яйця, що мають власний амніон і хоріон, оточені загальною децидуальною оболонкою; краї обох плацент стикаються або так тісно примикають один до одного, що утворюють ніби єдину плаценту. Насправді це злиття плацент тільки зовнішнє; кожна з близьких плацент є самостійною, має окрему судинну мережу (рис. 136); Тільки у ряді випадків між судинами самостійних плацент утворюються анастомози. Це може бути причиною нерівномірного кровопостачання близнюків та неоднакового їх розвитку.

У тому, що плаценти самостійні (злиття, що здається), легко переконатися при розгляді оболонок; кожен плодовий мішок має свою водну та ворсисту оболонки.

Перегородка між двома плодовими мішками складається з чотирьох оболонок: двох водних та двох ворсистих (рис. 137).

Ці оболонки легко відокремлюються одна від одної. Капсульна оболонка зі зростанням вагітності піддається атрофії та при огляді оболонок не визначається.

Двояйцеві двійні можуть бути одностатевими (обидва хлопчики або обидві дівчинки) і різностатевими (хлопчик і дівчинка). у них може бути однаковою та різною.

Однояйцеві двійня. Однояйцева двійня має загальну капсульну та ворсисту оболонки та загальну плаценту (рис. 138,а); судини (як артеріальні, так і венозні) обох близнюків у плаценті повідомляються за допомогою численних анастомозів (рис. 138,6). Водна оболонка кожного близнюка окрема, перегородка між плодовими мішками і двох водних оболонок (біамніотична двійня) (рис. 139). У поодиноких випадках обидва близнюки мають одну водну оболонку (моноамніотична двійня). У подібних випадках нерідкі зрощення, вірніше неповне розщеплення близнюків в області тулуба або іншої частини тіла (див. Розділ XVII).

Однояйцеві близнюки завжди належать до однієї статі (обидва хлопчики або обидві дівчинки), схожі один на одного, у них однакова.

При вирішенні питання про двояйцеве або однояйцеве походження двійнят зазвичай користуються даними огляду плаценти (загальна, дві стикаються) і оболонок. Важливе значення має визначення кількості листків, що становлять перегородку між двома плодовими мішками (два або чотири).

При двояйцевій подвійні оболонки в перегородці розташовуються так: амніон - хоріон, хоріон - амніон; при однояйцевій амніон - амніон.

Встановлено, що в окремих випадках однояйцеві близнюки можуть мати роздільну хоріальну оболонку. Тому для достовірного визначення різно- або однояйцеві близнюки, крім огляду оболонок та плаценти, вдаються до виявлення ознак подібності. Важливими ознаками для діагнозу служать: (та інші фактори крові), колір очей, волосся, шкірний рельєф кінчиків пальців, форма і розташування зубів голок У однояйцевих близнюків ці ознаки повністю збігаються. Різнояйцеві близнюки мають ознаки подібності такою ж мірою, як звичайні брати і сестри.

ПРОТЯГОМ МНОГОПЛОДНОЇ ВАГІТНОСТІ

При багатоплідній вагітності до організму жінки пред'являються підвищені вимоги: серцево-судинна система, легені, печінка, нирки та інші органи функціонують із великою напругою. У зв'язку з цим багатоплідна вагітність протікає важче за одноплідну.

Вагітні часто скаржаться на стомлюваність та задишку, яка посилюється до кінця вагітності. Причиною задишки є утруднення діяльності серця у зв'язку зі значним усуненням діафрагми дном матки, розмір якої при багатоплідній вагітності більше, ніж при одноплідній. Нерідко виникає розширення вен нижніх кінцівок. До кінця вагітності часто відзначається почастішання позивів на сечовипускання внаслідок тиску великого плодовмістилища на сечовий міхур. Вагітні нерідко скаржаться на печію та запори.

При багатоплідній вагітності частіше, ніж при одноплідній, виникають токсикози: блювання, слинотеча, набряки, нефропатія, еклампсія.

При двійнях нерідко зустрічається одного з плодів, що веде до різкого збільшення та перерозтягнення матки, задишки, тахікардії та інших розладів. частіше спостерігається в одного з однояйцеві близнюки. У деяких випадках багатоводдя одного близнюка супроводжує маловоддя іншого плода.

Часто виникає передчасне переривання багатоплідної вагітності. При двійнях передчасні пологи спостерігаються не менше ніж у 25% жінок. За даними ряду авторів, передчасне переривання вагітності при подвійні спостерігається в 35-50% випадків і навіть частіше. При трійнях передчасне переривання вагітності відбувається частіше, ніж за двійнят. Чим більше число плодів, що виношуються, тим частіше спостерігаються передчасні пологи.

Розвиток близнюків, що народилися вчасно, здебільшого буває нормальним. Однак маса їх тіла зазвичай менша, ніж у одиночних плодів. Нерідко існує різниця в масі тіла близнюків на 200-300 г, інколи ж і більше.

У доношених близнюків (особливо троєн) нерідко спостерігаються ознаки функціональної незрілості, що зникають при правильному догляді та вигодовуванні. Ознаки функціональної незрілості та пов'язана з цим низька опірність організму особливо різко виражені у недоношених близнюків. Близнюки, особливо недоношені, потребують особливо ретельного догляду.

Нерівномірний розвиток близнюків пов'язані з неоднаковим надходженням поживних речовин із єдиного плацентарного кола кровообігу. Нерідко спостерігається різниця у масі, а й у довжині тіла близнюків. У зв'язку з цим була висунута теорія надзародження (superfoetatiO). Прибічники цієї гіпотези вважають, що можливе запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто настання нової вагітності за наявності вже існуючої, раніше виниклої вагітності, але переконливих доказів правильності цього погляду не наводять.

Надпліднення (superfoecundatio), тобто запліднення двох або більше яйцеклітин, що виділилися під час однієї овуляції, насіннєвою рідиною різних батьків теоретично вважається можливим. Проте переконливих даних, що підтверджують надпліднення в людини, немає.

У зв'язку з нерівномірною доставкою поживних речовин та кисню може настати значне порушення розвитку та навіть загибель одного з близнюків. Це частіше спостерігається при однояйцеві близнюки. Загиблий плід здавлюється другим, плодом, що добре росте, навколоплідні води

всмоктуються, плацента піддається регресу. Спресований муміфікований плід («паперовий плід») виділяється з матки разом із послідом після народження живого близнюка. одного плода, що виникає при багатоплідній вагітності, нерідко також перешкоджає правильному розвитку іншого близнюка. При вираженому багатоводді нерідко спостерігаються ті чи інші аномалії розвитку плода, що зростає при надлишку навколоплідних вод. Зрідка народжуються зрощені двійні (зрощення може бути в області голови, грудей, живота, тазу) та близнюки з іншими вадами розвитку.

Положення плодів у порожнині матки здебільшого (близько 90%) буває нормальним. При поздовжньому положенні спостерігаються різні варіанти передлежання: обидва плоди передлежать голівкою (рис. 140, а), обидва - тазовим кінцем, один - голівкою, а інший - тазовим кінцем (рис. 140,6). При поздовжньому передлежанні один плід може бути позаду іншого, що ускладнює діагностику. Рідше спостерігається поздовжнє положення одного плода та поперечне положення іншого. Найбільш рідко зустрічається поперечне положення обох близнюків (рис. 140 в).

При багатоплідній вагітності жінок беруть на особливий облік та ретельно за ними спостерігають. Систематично досліджують функції серцево-судинної, видільної та інших систем, кров, артеріальний тиск, сечу, масу тіла; проводять акушерське дослідження, суворо стежать за режимом вагітної. При появі ранніх ознак ускладнень вагітну направляють у відділення патології вагітності пологового будинку. Враховуючи часте виникнення передчасних пологів, вагітну двійню (трійню) рекомендується направляти в пологовий будинок за 2-3 тижні до пологів навіть за відсутності ускладнень.

РОЗІЗНАВАННЯ Багатоплодової вагітності

Діагностика багатоплідної вагітності нерідко становить значних труднощів, особливо у першій її половині. У другій половині, ближче до кінця вагітності, розпізнавання двійні (трійні) полегшується. Однак діагностичні помилки бувають при дослідженні наприкінці вагітності і навіть під час пологів.

При розпізнаванні багатоплідної вагітності враховуються такі ознаки.

Збільшення матки при багатоплідності відбувається швидше, ніж при вагітності одним плодом, тому величина матки відповідає терміну вагітності. Дно матки зазвичай стоїть високо, особливо в кінці вагітності, коло живота в цей період досягає 100-110 см і більше. Однак ця ознака має відносне значення тому, що значні розміри матки та високе стояння дна її бувають при великому плоді та багатоводді: швидке зростання матки та невідповідність її розмірів терміну вагітності спостерігаються при міхуровому заметі.

Непостійні та недостатньо достовірні такі ознаки: а) поглиблення області дна матки (сідлоподібна матка), утворення якого пов'язане з випинанням кутів матки великими частинами плодів; б) наявність поздовжнього заглиблення на передній стінці матки, що утворюється в результаті прилягання один до одного плодів, що знаходяться в поздовжньому положенні; в) наявність горизонтальної борозна на передній стінці матки при поперечному положенні плодів.

Невеликі розміри головки при значному об'ємі вагітної матки і високому стоянні її дна також дозволяють запідозрити багатоплідну вагітність. Наявність цієї ознаки пояснюється тим, що при дослідженні визначається головка одного та тазовий кінець (у дні матки) іншого плода, що лежить трохи вище.

Відчуття руху плода у різних місцях і промацування частин плода у різних відділах живота (як праворуч, і ліворуч) також свідчить про многоплодие.

Важливе діагностичне значення має чіткіше визначено матці при акушерському дослідженні трьох і більших частин плода (двох головок та одного тазового кінця або двох тазових кінців та однієї головки). Виразне промацування двох головок або двох тазових кінців переконливо говорить про двійню.

Таке саме велике значення має у різних місцях матки двох пунктів чіткого серцебиття (рис. 141). Ця ознака стає достовірною, якщо між цими пунктами є ділянка (зона, смуга), де серцеві тони не прослуховуються або серцебиття у двох пунктах має неоднакову частоту. Досвід показує, що лише за різниці 10 ударів на хвилину цей симптом свідчить про двійню.

Достовірні ознаки багатоплідної вагітності виявляються при ультразвуковому дослідженні, що дозволяє визначити багатоплідну вагітність, починаючи з її першої половини; рентгенографії, яка виробляється в останні місяці або наприкінці вагітності за наявності показань (необхідність уточнення багатоплідності, положення плодів та ін., якщо клінічні ознаки неясні, ультразвукового апарату немає). Рентгенографія дозволяє уточнити число плодів та їх становище у порожнині матки.

Для діагностики багатоплідної вагітності застосовують фоноелектрокардіографію, за допомогою якої можна зареєструвати сер-

денні тони близнюків у останні місяці вагітності, але й у термін 20-22 тижнів і раніше.

Найчастіше розпізнавання багатоплідної вагітності можливе при ретельному дослідженні загальнодоступними клінічними методами. Для діагностики важливо наявність кількох ознак багатоплідної вагітності, з яких найважливіше значення мають дані пальпації (три великі частини) та аускультації (серцебиття двох плодів).

ПЕРЕЛІК ПОЛОГІВ

Перебіг пологів може бути нормальним. Відбувається розкриття зіва, розрив одного плодового міхура та народження першого плода. Після народження першого плода в родовій діяльності настає пауза тривалістю від 15 хв до 1 години (але буває і більше години). У цей час посилюється ретракція м'язів та матка пристосовується до свого зменшеного розміру. Потім пологова діяльність відновлюється, розривається другий плодовий міхур і народжується другий плід. Проміжок часу між народженням першого та другого близнюка здебільшого становить 20 – 30 хв. Після народження другого плода обидва посліди відокремлюються від стінки матки і одночасно виганяються з родових шляхів.

Однак такий благополучний перебіг пологів спостерігається не завжди. Під час пологів часто виникають ускладнення.

1. Насамперед слід зазначити, що нерідкі передчасні пологи, у яких ускладнення відзначаються значно частіше (несвоєчасне відходження вод, неправильне становище плоду, аномалії пологових сил, кровотечі та інших.), ніж під час пологів, що настали термін.

2. При багатоплідних пологах нерідко спостерігається передчасне та раннє злиття навколоплідних вод (25-30%) першого плода. Несвоєчасне порушення цілості плодового міхура веде до уповільнення процесу згладжування шийки матки та розкриття зіва; ця патологія часто супроводжує слабкості пологових сил, що й веде до затяжного перебігу пологів. Передчасне та раннє вилив води небезпечне щодо проникнення мікробів у порожнину матки та виникнення плода.

3. Нерідко спостерігається слабкість пологових сил, пов'язана з тим, що перетягнута мускулатура матки не здатна до енергійних скорочень. Перетягування стінок матки пов'язане з наявністю в її порожнині двох плодів з плацентами та навколоплідними водами; цьому ж сприяє багатоводдя, яке досить часто спостерігається при багатоплідній вагітності. Причиною слабкості пологових сил може бути виключення з активних скорочень значної області міометрію, де розташовуються дві плаценти або велика плацента. Відомо, що при сутичках область прикріплення плаценти (плацент) скорочується незначно (інакше відбувалося б передчасне її відшарування).

Зниження збудливості і скоротливої діяльності матки, мабуть, пов'язані з зміною функціонального стану рецепторного апарату матки при перерастяжении, зі зниженням процесів синтезу скоротливого білка, глікогену та інших речовин, визначальних активність скорочень миометрия.

4. У зв'язку зі слабкістю пологових сил період розкриття буває затяжним, породілля втомлюється, що у свою чергу пригнічує родову діяльність. Нерідко затягується також період вигнання. Тривалість пологів при багатоплідній вагітності більша, ніж при пологах одним плодом.

Застосування сучасних заходів профілактики та лікування слабкості пологових сил попереджає затяжний перебіг пологів.

5. Після народження першого плода може наступити передчасне відшарування плаценти як народженого, так і ще не народженого близнюка (або загальної плаценти). При цьому виникають сильна кровотеча, що загрожує здоров'ю породіллі, та внутрішньоутробного плоду. Передчасне відшарування плаценти після народження першого плода відбувається у 3-4% (до 7%) пологів двійнят.

6. Нерідко спостерігається запізнілий розрив плідного міхура другого плода. Якщо у разі плодовий міхур не розкривають штучно, народження другого плода затягується багато годин. У літературі минулих років описані випадки затримки народження другого

плоду на добу і навіть більш тривалий час.

7. Після народження першого плода процес ретракції м'язів може бути недостатньо активним, порожнина матки зменшується не одразу; у зв'язку з цим виникають умови, що визначають підвищення рухливості плода та сприяють самоповороту його в порожнині матки. Плід, що був у поперечному положенні, може перейти в поздовжнє; спостерігається також перехід із поздовжнього становища в поперечне, у якому пологи без застосування акушерських операцій неможливі.

8. Дуже рідкісним та надзвичайно важким ускладненням є одночасне вступ до таз головок обох близнюків, при якому виникає так звана колюзія, або зчеплення близнюків (рис. 142). Це ускладнення виникає, коли перша дитина народжується у тазовому передлежанні, а друга – у головному; можливі інші варіанти зчеплення. При зчепленні близнюків доводиться вдаватися до акушерських операцій.

9. При двійнях значно вища мертвонароджуваність, ніж при пологах одним плодом. Це залежить від більшої частоти передчасних пологів та функціональної незрілості недоношених плодів, від ускладнень, які при двійнях виникають нерідко і ведуть до внутрішньоутробної асфіксії; мають значення та хірургічні втручання.

10. У послідовному періоді часто виникають кровотечі внаслідок неповного відшарування плаценти або у зв'язку із затримкою в матці відшарованої плаценти. Порушення процесу відшарування плаценти та виділення посліду сприяє знижена скорочувальна діяльність матки. Зниження тонусу матки (гіпотонія), пов'язане з її перерозтягненням, може бути причиною виникнення значної кровотечі в перші години після пологів.

11. У післяпологовому періоді спостерігається уповільнення інволюції матки; післяпологові захворювання виникають дещо частіше, ніж після пологів одним плодом. Це залежить не тільки від уповільнення інволюції, але також від значної частоти ускладнень та хірургічних втручань під час пологів.

ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Часті ускладнення під час пологів дають підставу вважати їх при багатоплідній вагітності прикордонними між фізіологічними та патологічними. При багатоплідності нерідко доводиться застосовувати акушерські посібники, операції та лікарські засоби.

Ведення пологів вимагає великої уваги та терпіння. Необхідно ретельно спостерігати за станом матері та плодів, динамікою пологів, вчасно годувати породіллю поживною, легкозасвоюваною їжею, стежити за функцією сечового міхура та кишечника, систематично виробляти туалет зовнішніх статевих органів.

При слабких сутичках доводиться вдаватися до стимуляції пологової діяльності медикаментозними засобами. Інші втручання під час розкриття зазвичай не потрібні. Тільки при багатоводдя доводився вдаватися до штучного передчасного розриву плодового міхура. Після видалення надлишку навколоплідних вод надмірне розтягнення матки зникає і скоротливість її поліпшується. Води випускають повільно, тому що швидке вилити вод може викликати ряд несприятливих наслідків: випадання пуповини, ручки, передчасне відшарування плаценти. Для цього плодовий міхур розривають збоку, руку з піхви відразу не виймають, стримуючи швидке закінчення вод.

Період вигнання також надають природній течії. До активних дій вдаються лише при виникненні ускладнень, що загрожують благополуччю матері та плоду. При слабкості потуг застосовують засоби, що посилюють родову діяльність; проводять профілактику асфіксії плода.

Після народження першого плода ретельно перев'язують як плодовий, а й материнський кінець пуповини. Це необхідно тому, що після народження першого плода неможливо визначити, яка це двійня: однояйцева або різнояйцева. При однояйцевій подвійні другий плід може загинути від крововтрати (через пуповину першого плода, якщо вона не перев'язана). Після народження першого плода виробляють зовнішнє дослідження та з'ясовують положення другого плода та характер його серцебиття. При хорошому стані породіллі, поздовжньому положенні плода, відсутності асфіксії та інших ускладнень пологи продовжують вести вичікувально.

Якщо протягом 30 хв другий плід не народиться, розкривають плодовий міхур другого плода (води повільно випускають) і надають пологи природній течії. Деякі акушери пропонують розкривати плодовий міхур раніше (через 10-15 хв). Однак вичікування протягом 30 хв бажано у тому відношенні, що за цей час матка скоротиться і її моторна функція посилиться.

При поперечному положенні другого плода роблять поворот плода на ніжку та витяг його з родових шляхів.

Якщо виникає плода або кровотеча з родових шляхів, негайно роблять поворот плода і вилучення його, якщо головка знаходиться високо; якщо вона перебуває у порожнині чи виході таза, пологи закінчують накладенням акушерських щипців. При тазовому передлежанні витягають плід за ніжку або пахвинний згин.

Третій період пологів потребує особливої уваги. Необхідно уважно стежити за станом породіллі і кількістю крові, що втрачається. На початку послідовного періоду породіллі вводять внутрішньом'язово 1 мл пітуітрину або внутрішньовенно (краплинним, способом) окситоцин з метою профілактики рясної кровотечі. При виникненні кровотечі негайно вживають заходів для видалення посліду з порожнини матки. За наявності ознак відділення посліду його виділяють зовнішніми прийомами. Якщо послід не відокремився, а кровотеча значна, його виділяють і видаляють рукою, введеною в порожнину матки. Цю операцію проводять під наркозом: Народжений послід (посліди) ретельно оглядають, щоб переконатися в його цілості та встановити однояйцеве або двояйцеве походження двійні.

У перші години після пологів потрібно стежити за станом породіллі, скороченням матки та кількістю крові, що виділилася зі статевих шляхів. При млявому скороченні матки вводять окситоцин (повторно), метилергометрин та інші засоби, що скорочують матку, на живіт кладуть міхур з льодом; за необхідності застосовують масаж матки та інші заходи боротьби з кровотечею.

У післяпологовому періоді при багатоплідній вагітності інволюція матки відбувається повільніше, ніж після пологів одним плодом. Тому необхідно спостерігати за характером виділень (лохії), скороченням матки та загальним станом породіллі. За потреби призначають засоби, що скорочують матку. Таким породіллям корисні гімнастичні вправи, що зміцнюють м'язи черевної стінки та тазового дна.

Близнюки потребують ретельного догляду, особливо недоношені, які перенесли асфіксію та пологові травми.

Перебіг пологів

Майже у кожної другої-третьої жінки з двійньої пологи починаються передчасно. Як своєчасні, і передчасні пологи часто (до 40-50 %) починаються з несвоєчасного излития навколоплідних вод (передчасне чи раннє). При цьому через невеликий розмір плода та відсутність пояса прилягання можливе випадання петель пуповини дрібних частин (ручки, ніжки).

Найчастіше вилити вод відбувається за відсутності біологічної готовності до пологів.

Слабкість пологових сил буває пов'язана з вираженим перерозтягненням матки та зниженням її скорочувальної здатності. Внаслідок перерозтягнення матки пологи часто набувають затяжного перебігу. Зміна функціонального стану міометрія обумовлено зниженням процесів синтезу та ресинтезу скорочувальних білків, глікогену та інших речовин, що визначають активність м'язових скорочень. Причиною слабкості пологових сил може бути наявність великої «розпластаної» плаценти (або двох і більше плацент), що веде до виключення з активних скорочень значної області міометрія.

При сідничному передлежанні першого плода можуть виникнути серйозні проблеми, якщо плід великих розмірів, і ускладнюється народження наступної голівки. Те саме може бути при малих розмірах плода, коли він народжується через не повністю розкриту шию.

Після народження першого плода може наступити передчасне відшарування плаценти як народженого, так і ще ненародженого близнюка (або загальної плаценти). Причиною цього є швидке зменшення об'єму матки та зниження внутрішньоматкового тиску після народження першого плода. Передчасне відшарування плаценти після народження першого плода спостерігається у 3-7% випадків пологів двійнят. Подібне явище може бути причиною небезпечної для життя жінки кровотечі і становить загрозу життю другого плода. Запобігти відшарування плаценти за наявності другого плода в матці можна шляхом розтину плодового міхура.

Іноді після народження першого плода внаслідок недостатньої скорочувальної активності матки об'єм її порожнини зменшується не відразу, у результаті виникають умови для підвищеної рухливості плода. Плід, що був у поздовжньому положенні, може прийняти поперечне положення, при якому пологи без застосування акушерських операцій неможливі. Однак при поперечному положенні другого плода при хорошій пологовій діяльності іноді можливий самооборот - перехід у поздовжнє становище.

До рідкісних, але дуже тяжких ускладнень відноситься так зване зчеплення близнюків (колізія), коли головка одного плода чіпляється за головку другого при народженні першого плода в тазовому передлежанні, а другого - головному.

У послідовному періоді може початися кровотеча внаслідок порушення відділення плаценти та виділення посліду, що зумовлено недостатньою контрактильною активністю матки. Особливу небезпеку становлять гіпотонічні маткові кровотечі у ранньому післяпологовому періоді, пов'язані з перерастяжением матки. При вираженому багатоводді та збільшення сумарної маси плодів ймовірність розвитку даного ускладнення значно підвищується.

Характер ускладнень при пологах значною мірою залежить від виду двійнят.

Так, у жінок з однояйцевою (монохоріальною) двійнею частіше спостерігаються такі ускладнення, як допологове вилив вод, дисоціація плодів, мертвонародження, швидкі та стрімкі пологи.

У породіль з двояйцевою двійнею – слабкість пологової діяльності, затяжні пологи, гіпотонічні та атонічні маткові кровотечі.

12.7.2. Ведення пологів

Ведення пологів при багатоплідності має свої особливості.

Слід зробити адекватне знеболювання та здійснювати ретельний та постійний контроль за серцевою діяльністю обох плодів та спостереження за станом породіллі.

Основними факторами, що визначають особливості ведення першого періоду пологів, є:

Термін вагітності;

Стан плодів;

характер родової діяльності;

Цілісність плодового міхура.

При недоношеній вагітності (28-36 тижнів) і пологової діяльності, що почалася, пологи слід вести згідно з правилами ведення передчасних пологів. При цьому можливе використання?-адреноміметичних інших засобів. З метою прискорення дозрівання легеневої тканини плодів застосовують глюкокортикостероїдні гормони, які стимулюють вироблення сурфактанту у легких плодах (профілактика дистрес-синдрому).

При доношеній багатоплідній вагітності тактика ведення першого періоду пологів така сама, як і при одноплідній вагітності. При багатоводді в одного з плодів показано ранню амніотомію. Води виводять повільно під контролем руки, щоб уникнути таких несприятливих наслідків, як випадання петлі пуповини, дрібних частин плода, передчасне відшарування плаценти.

Під час пологів широко використовують спазмолітичні та аналгетичні засоби, застосовують епідуральну анестезію.

Під час пологів необхідно бути готовим до необхідності посилити родову діяльність.

При виявленні слабкості пологової діяльності або відсутності її після несвоєчасного злиття вод (при достатній зрілості шийки матки) приступають до родозбудження або родостимуляції утеротонічними засобами.

Для родозбудження перевага надається препаратам простагландинам Е2, дія яких по відношенню до плоду м'якша, ніж окситоцину.

Для родоактивації доцільне використання окситоцину та препарату простагландину F2? у половинних дозах препаратів.

Родовибух або родостимуляцію слід проводити дуже обережно, забезпечуючи помірну, але ефективну родову діяльність на фоні введення спазмолітиків (но-шпа, баралгін).

Другий період пологів при багатоплідній вагітності веде лікар-акушер із обов'язковою присутністю лікаря-неонатолога. Завчасно має бути підготовлений кювез та засоби інтенсивної терапії для новонароджених. Другий період пологів необхідно вести з голкою у вені для створення повної готовності до інфузійної та трансфузійної терапії.

При недоношеній багатоплідній вагітності з метою профілактики травмування головки першого плоду, що просувається, проводять розсічення промежини. При стрімкому перебігу періоду вигнання вживають заходів щодо його уповільнення (роділлі забороняється тужитися, пропонується глибоко дихати, дається закисно-кисневий наркоз).

Після народження першого плода ретельно перев'язують як плодовий, а й материнський кінець пуповини. Це необхідно тому, що до народження другого плода не завжди можна достовірно визначити, чи є двійня однояйцева або різнояйцева. При однояйцевій подвійні з монохоріальним типом плацентації другий плід може померти від крововтрати через пуповину першого плода, якщо вона не перев'язана.

Період після народження першого плода є дуже відповідальним. Мертвонароджуваність других плодів при двійнях значно перевищує внутрішньоутробну смерть плодів, що народжуються першими. Причинами цієї закономірності є:

Можливість втрати крові другим плодом через пуповину першого за монохоріального типу плацентації;

Передчасне відшарування плаценти другого плода в інтервалі між народженням близнюків.

Частота кровотеч, пов'язаних із передчасним відшаруванням плаценти, закономірно зростає в міру збільшення інтервалу між народженням близнюків і, що особливо показово, залежить від тривалості інтервалу між народженням першого плода та моментом розтину плодового міхура другого плода.

Тактика лікаря після народження першого плода має бути активно вичікувальною. Після народження першого плода виробляють зовнішнє акушерське дослідження, виявляють становище другого плода та характер його серцебиття. Далі слід зробити піхвове дослідження, з'ясувати акушерську ситуацію.

При хорошому стані породіллі, поздовжньому положенні плода без внутрішньоутробної гіпоксії плода та інших ускладнень в перші 5 хв розкривають плодовий міхур і під контролем руки повільно виводять навколоплідні води. Надалі при поздовжньому положенні плода пологи ведуть вичікувально. При необхідності проводять родостимуляцію окситоцином або препаратами простагландинів внутрішньовенно краплинно.

При поперечному положенні або тазовому передлежанні другого плода виконують кесарів розтин.

З метою профілактики маткової кровотечі в момент прорізування тім'яних пагорбів другого плода внутрішньовенно повільно вводять 1 мл метилергометрину, розведеного 20 мл 40% розчину глюкози.

Необхідність перегляду тактики ведення пологів на користь кесаревого розтину може виникнути при стійкій слабкості пологових сил, випаданні дрібних частин та петель пуповини при головному передлежанні, симптомах гострої гіпоксії одного з плодів та ін.

Послідовний період вимагає особливої уваги через небезпеку розвитку маткової кровотечі. Особливо високий ризик кровотечі на всіх етапах пологів спостерігається у жінок, у яких багатоплідність ускладнилася гестозом та передчасними пологами.

Крім внутрішньовенного введення метилергометрину в кінці другого періоду пологів, в послідовному періоді слід вводити окситоцин (5 ОД) і 5% розчин глюкози - 400 мл протягом 2 год. Необхідно стежити за станом породіллі і кількістю крові, що втрачається.

За наявності ознак відділення плаценти слід виділяють зовнішніми прийомами. При виникненні кровотечі негайно вживають заходів щодо видалення посліду з матки та зупинки кровотечі.

Послід (посліди), що народився, ретельно оглядають, щоб переконатися в його цілісності, при цьому звертають увагу на кількість оболонок у перегородці між плодовмістилищами.

Багатоплідною називають вагітність двома чи великою кількістю плодів. За наявності вагітності двома плодами говорять про двійню, трьома - про трійню і т.д. Кожен із плодів при багатоплідній вагітності називається близнюком. Пологи двійнят зустрічаються один раз на 87 пологів, трійня — один раз на 872 (6400) двійнят, четверня — один раз на 873 (51200) трій і т.д. (згідно з формулою Галліна).

Причини багатоплідної вагітності.

Доведено, що в одному яєчнику можуть дозрівати два фолікули і більше. Крім того, овуляція може відбуватися одночасно в обох яєчниках. На користь перерахованих можливостей свідчать факти виявлення під час операції з приводу трубної вагітності в тому самому яєчнику двох квітучих жовтих тіл або в кожному з яєчників по одному квітучому жовтому тілу. Крім того, в одному фолікулі може бути дві і більше яйцеклітини. Причиною багатоплідної вагітності може стати запліднення спермою різних партнерів, запліднення на фоні вагітності, індукована вагітність. Двійні, що утворилися від запліднення двох яйцеклітин, називаються двояйцеві, однояйцева двійня виникає в результаті атипового дроблення яйця. Там, де поділ яйця відбувається повністю, утворюється два абсолютно однакові близнюки. Такі двійні називаються однояйцеві. Однояйцеві двійні зустрічаються набагато рідше, ніж двояйцеві (1:10). Якщо при повному розділенні яйця обидва зачатки розташовані в матці на достатній відстані один від одного, то зародки, що розвиваються, утворюють кожен для себе окремий амніон і залишаються відокремленими - біомніотична двійня. Якщо обидва амніональні мішки укладені в один загальний для обох близнюків хоріон, а перегородка між ними складається з двох оболонок (двох амніонів), такі двійні називаються монохоріальними. Плацента у них спільна. Якщо обидва зачатки лежать поруч, це призводить до утворення однієї загальної для обох амніотичної порожнини (моноамніотична двійня). Однояйцеві близнюки завжди одностатеві - або обидва хлопчики, або обидві дівчинки, вони схожі один на одного, група крові у них завжди однакова.

ПЕРЕЧЕННЯ ТА ВЕДЕННЯ Багатоплодової вагітності

При багатоплідній вагітності через велике навантаження на організм жінки відзначають ранню стомлюваність, задишку, порушення сечовипускання, запори. Частими та ранніми ускладненнями вагітності є передчасні пологи (50% випадків), токсикози та гестози, варикозна хвороба, багатоводдя, низька маса та незрілість плодів, загибель одного з плодів. У деяких випадках багатоводдя в одній порожнині може супроводжувати маловоддя в іншій.

Розпізнавання багатоплідної вагітності в перші місяці досить утруднене і стає легшим у другій половині вагітності. Звертають увагу на невідповідність розмірів матки до терміну вагітності. При пальпації визначають багато дрібних частин, дві голівки, дві спинки. При аускультації – дві або більше точок визначення серцебиття плода та зони мовчання між ними. Висота стояння дна матки більша, ніж при одноплідній вагітності в ці ж терміни. При вимірі довжини плода тазомером – велика довжина плода при невеликій головці. Найбільш достовірним діагностичним методом є УЗД.

У переважній більшості двійнят (88,0%) обидва плоди перебувають у поздовжньому становищі і посідають одну праву, інший - ліву половину матки. Найчастіше обидва плоди передлежать голівкою (45,0%). Можливі інші варіанти розташування плодів у матці. Один плід може бути у головному передлежанні, другий – у тазовому (43,0%). Обидва плоди - у тазовому передлежанні (6,0%). Один плід - у поздовжньому, інший - у поперечному положенні (5,5%), або обидва плоди - у поперечному положенні (0,5%). Лікарське спостереження вагітних з багатоплідністю здійснюють з урахуванням можливих ускладнень, виділяючи їх у групу ризику щодо розвитку перинатальної патології.

ПЕРЕЧЕННЯ І ВЕДЕННЯ ПОЛОГІВ

Прогноз вагітності та пологів при багатоплідній вагітності менш сприятливий, ніж при одному плоді. При найменшому відхиленні від перебігу вагітності показана обов'язкова госпіталізація. Повторну госпіталізацію до дородового відділення здійснюють за 2-3 тижні до терміну пологів, метою якої є обстеження вагітної та визначення терміну та методу розродження.

Багатоплідність супроводжується частими ускладненнями родового акта. Більшість пологів настає передчасно, маса новонароджених менше 2500 г, можливо тазові та поперечні положення другого плода. Часте несвоєчасне вилити навколоплідних вод може супроводжуватися випаданням дрібних частин плода і пуповини, чому сприяють тазове і поперечне положення і невеликі розміри плода.

У період розкриття проявляється функціональна недостатність переростяної, витонченої мускулатури матки, розвивається слабкість пологових сил, відбувається передчасне вилити навколоплідні води, тому період розкриття затягується.

Період вигнання також може затягуватись через розвиток аномалій родової діяльності. Пологи, що затягнулися, становить небезпеку для матері (кровотечі, інфекція) і плода (гіпоксія).

Відшарування плаценти до народження другого плода призводить до його внутрішньоутробної смерті. Можуть бути поперечне положення другого плода, колізія близнюків (зчеплення двох великих частин тіла), кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому періоді, затримка інволюції матки та інфекційні захворювання.

Ведення пологів при багатоплідності вимагає великої уваги, чіткої орієнтації в акушерській ситуації та високої кваліфікації, що дозволяє виконати будь-яку операцію. У період розкриття треба уважно стежити за станом породіллі та плодів. Якщо є багатоводдя, показано розтин плодового міхура при відкритті шийки матки на 4 см та повільне виведення вод (протягом 1-2 годин).

З метою зниження ускладнень пологів при багатоплідності та перинатальної смертності другого плода в даний час рекомендують виробляти розтин плодового міхура другого плода відразу після народження першого плода, і відразу починати внутрішньовенне краплинне введення 5 од. окситоцину на 5% розчині глюкози з метою прискорення II періоду пологів до відокремлення плаценти. При кровотечі, розвитку гіпоксії другого плода або його поперечному положенні з метою швидкого розродження показаний класичний зовнішньо-внутрішній акушерський поворот плода на ніжку з подальшим його вилученням за тазовий кінець

Особливо небезпечні III період пологів та ранній післяпологовий період розвитком кровотечі. Після народження посліду проводять ретельний огляд його для з'ясування цілості часточок і оболонок та виду двійнят (одно-або двояйцева).

У післяпологовому періоді необхідне ретельне спостереження за породіллю, профілактика субінволюції матки.

Перинатальна смертність при багатоплідності вдвічі частіше, ніж при пологах одним плодом. Тому в сучасному акушерстві існує тенденція до розширення показань до абдомінального розродження на користь плодів. Показаннями до кесаревого розтину, пов'язаними з багатоводдям, вважають трійню, поперечне положення обох або одного з плодів, тазове передлежання обох плодів або першого з них, і не пов'язані з багатоплідністю – гіпоксія плода, аномалії пологової діяльності, випадання пуповини, екстрагенітальна патологія матері, тяжкі гестози, передлежання та відшарування плаценти.

Профілактика ускладнень при багатоплідності – це профілактика ускладнень під час вагітності.