Алгоритм надання невідкладної допомогихворому в коматозному стані на догоспітальному етапі Кафедра анестезіології, реаніматології та швидкої медичної допомогиІ ПО

Кома l стан глибокого пригнічення функцій центральної нервової системи (ЦНС), що характеризується повною втратою свідомості, втратою реакцію зовнішні подразники і розладом регуляції життєво важливих функцій організму.

Особливість КОМИ ÜПорушення координуючої діяльності ЦНС ÜАвтономне функціонування окремих систем ÜВтрата здатності до саморегуляції та підтримки гомеостазу

Фактори патогенезу КОМИ 1. Порушення клітинного дихання та обміну речовин 2. Порушення балансу електролітів (порушення функції К-Na насоса) 3. Порушення утворення та виділення медіаторів у синапсах ЦНС 4. Порушення в системі мікроциркуляції 5. Зміна фізичних властивостейта структур головного мозку та внутрішньочерепних утворень

Діагностичні критерії Зниження неспання, дефіцит психічних функцій l Зниження чутливості до зовнішніх подразників аж до її повної втрати l Зниження рухової активності l Специфічні ознаки затьмарення свідомості (продуктивної свідомості). l

I. НЕПРОДУКТИВНЕ (ПРИГНАНЕННЯ) l Оглушення: обнубіляція, сомноленція (1, 2). l Сопор. l Кома (I, III). l Апалічний синдром. l Акінетичний мутизм. l Синдром відсутності рухових функцій.

Ясна свідомість Повна безпека свідомості з активним неспанням, еквівалентним сприйняттям самого себе і адекватним реагуванням на навколишнє l Неспання. Здатність до активної уваги. Повний мовний контакт. Осмислення та адекватні відповіді на запитання. Повне та швидке виконання команд. Мимовільне відкривання очей. Швидка та цілеспрямована реакція на будь-який подразник. Збереження у всіх видах орієнтування у собі. Правильна поведінка. Можлива антеро- та ретроградна амнезія. l

Оглушення помірне (обнубіляція) Часткове виключення свідомості із збереженням словесного контакту і натомість підвищення порога сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження своєї активності. l Здібність до активної уваги знижена. Мовний контакт збережено, але отримання повних відповідей нерідко потребує повторення питань. Відповіді уповільнені, часто із затримкою, односкладові. Команди виконує правильно, але повільно. Очі розплющує на промову. Реакція на біль активна, цілеспрямована. Швидка виснажливість, млявість. Збіднення міміки, сонливість, малорухливість. Двигуни реакції уповільнені. Контроль за функціями тазових органів збережено. Поведінка не завжди впорядкована. Орієнтація в навколишньому місці, часу неповна при збереженні орієнтації у своїй особистості. l

Оглушення глибоке (сомноленція) Часткове виключення свідомості із збереженням словесного контакту і натомість підвищення порога сприйняття всіх зовнішніх подразників і зниження своєї активності. l Майже постійний стан сну. Можливе рухове збудження. Мовний контакт утруднений та обмежений. Після наполегливих звернень може відповісти однозначно на кшталт «так – ні». Нерідко з персевераціями може повідомити свої дані (ім'я, прізвище). Реагує на команди повільно. Здатний виконувати елементарні завдання, але майже миттєво виснажується. Для встановлення контакту необхідне повторне звернення, гучний оклик, часто у поєднанні з больовим роздратуванням. Координована реакція на біль збережена, реакції на інші види подразнень знижена. Контроль за функціями тазових органів ослаблений. Дезорієнтування в обстановці, місці, часу, особах, нерідко при збереженні елементів орієнтації у своїй особистості. l

Сопор Вимкнення свідомості з відсутністю словесного контакту при збереженні координованих реакцій на болючі, сильні звукові та світлові подразники l Мовний та мімічно-мануальний контакт не можливий. Жодних команд не виконує. Нерухомість чи автоматизовані рефлекторні рухи. При нанесенні болючих подразнень з'являються координовані захисні реакції. Може стогнати, видавати нероздільні звуки. Часом розплющує очі на біль, різкі звуки. Зірковий, корнеальний, кашльовий, ковтальний та глибокі рефлекси зазвичай збережені. Контроль над сфінктерами порушено. Життєві функції збережені, або є негрубі порушення за одним, двома параметрами. l

Кома I (помірна) l Нерозбудність. Відсутність реакцій будь-які зовнішні подразники, крім сильних больових. У відповідь на сильні болючі подразнення можуть з'являтися розгинальні або згинальні рухи в кінцівках, тонічні судоми з тенденцією до генералізації. На відміну від сопору, захисні рухи не координовані, не спрямовані усунення подразника. Очі на біль не розплющуються. Зінні та сухожильні рефлекси зазвичай збережені. Черевні рефлекси пригнічені, сухожильні частіше підвищені. З'являються рефлекси орального автоматизму та патологічні стопні знаки. Ковтання різко утруднене. Контроль над сфінктерами порушено. Дихання та серцева діяльність порівняно стабільні, без різких відхилень.

Кома II (глибока) l Відсутність будь-яких реакцій на зовнішні болючі подразники, включаючи дуже сильні. Повна відсутність спонтанних рухів. Різноманітні зміни м'язового тонусу не більше від децеребраційної ригідності до м'язової гіпотонії. Гіпо-або арефлексія без двостороннього мідріазу. Збереження спонтанного дихання та серцево-судинної діяльності при виражених їх порушеннях

Кома III (позамежна) l Двосторонній пограничний мідріаз, очні яблука нерухомі. Тотальна арефлексія, дифузна м'язова атонія. Грубі порушення функції життєво важливих органів: розлади ритму та частоти дихання до апное, різка тахікардія, артеріальний тиск критичний або не визначається. Кома IV (термінальна) l Агонія

ІІ. ПРОДУКТИВНІ (ПОМУЧЕННЯ) l Делірій l Онейроїд l Аменція l Сутінкові розлади свідомості l Психомоторне збудження

Етіологія догоспітальних ком l l Інсульт - 57, 2% Передозування наркотиків - 14, 5% Неясної етіології - 11, 9% Гіпоглікемічна кома - 5, 7% l l l Черепно-мозкова травма - 3, 1% Діабетична кома - 2, 5 - 2, 5% Алкогольна кома - 1, 3% Отруєння різними отрутами - 0, 6% Догоспітальна летальність досягає 4, 4%.

Особливості коматозних станів l Характеризується прогресуючим пригніченням вітальних функцій l Необхідність ранньої інтенсивної терапії

Небезпека коматозних станів 1. Порушення захисних рефлексів – аспірація; 2. Порушення дихання 3. Порушення гемодинаміки 4. Гіпо- та гіпертермія 5. Судомні синдроми 6. Нейротрофічні порушення 7. Позиційна травма 8. Відсутність контролю фізіологічних відправлень 9. Порушення водно-електролітного та енергетичного обміну.

Загальні правиланадання допомоги l l l Обстеження хворого в коматозному стані слід починати зі стану життєво важливих функцій – дихання, кровообігу Поєднувати обстеження хворого з невідкладними заходами щодо усунення загрозливих для життя порушень дихання та кровообігу Спочатку допустима синдромологічна діагностика

Запитання, що потребують відповіді 1. Яка швидкість розвитку коми? 2. Чи є якісь ознаки травми? 3. Чи можлива екзогенна інтоксикація? 4. Яка клінічна картина передувала розвитку коми? 5. Чи є у хворого якесь хронічне захворювання 6. Які лікарські препарати, психотропні та токсичні речовини могли бути використані хворим?

Обстеження хворого в КОМЕ НА ДЕ 1. Оцінка дихальної та серцево-судинної систем 2. Неврологічне обстеження l l l Оцінка рівня свідомості (Шкала ком Глазго) Дослідження очей Дослідження м'язового тонусу та рефлексів 3. Клініко-лабораторне дослідження l l l Загальний огляд глюкометрія, експрес-тест на Д-димер) Інструментальне дослідження (ЕКГ, пульсоксиметрія)

ОЦІНКА ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ ЗА ШКАЛОЮ КОМ ОЧЕ Тест – симптом бали 1. Розплющення очей Довільне На звернене мовлення На больовий стимул 4 3 2 Відсутня 2. Двигуна реакція виконує команди цілеспрямовано на біль нецілеспрямовано на біль 4 3 2 1

ОЦІНКА ПОРУШЕННЯ СВІДОМОСТІ ЗА ШКАЛОЮ КОМ ОЧОМУ 3. Мова Орієнтована повна Спутана

Оцінка свідомості балів l 15 Ясна свідомість l 13 -14 Оглушення l 9 -12 Сопор l 4 -8 Кома l 3 Смерть мозку

Принципи терапії коматозних станів 1. Усунення причини коматозного стану 2. Забезпечення адекватного дихання 3. Забезпечення адекватного кровообігу 4. Нормалізація показників ВЕБ та КЩР 5. Забезпечення адекватного діурезу та функцій ШКТ 6. Нормалізація мікроциркуляції 9 . Симптоматична терапія 10. Інтенсивний догляд

Послідовність дій при комах неясної етіології I. НЕВІДКЛАДНІ ЗАХОДИ II. ДІАГНОСТИКА ТЯЖКОСТІ КОМИ III. БАЗИСНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ IV. ЕТИОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА КОМИ V. ПАТОГЕНЕТИЧНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ

I. НЕВІДКЛАДНІ ЗАХОДИ 1. Відновлення (або підтримання) адекватного стану життєво важливих функцій: а) дихання; б) кровообігу; 2. Забезпечення необхідних умов для проведення лікування та контролю. Правило «трьох катетерів» при веденні кому на догоспітальному етапі не так категорично.

3. Іммобілізація шийного відділухребта за будь-якої підозри на травму. 4. Діагностика порушень вуглеводного обміну та кетоацидозу - визначення концентрації глюкози - визначення кетонових тіл у сечі

5. Профілактика потенційно смертельного ускладнення – гострої енцефалопатії Верніке. l введенню 40% розчину глюкози у всіх випадках за відсутності непереносимості має передувати болюсне ведення 100 мг тіаміну (2 мл вітаміну В 1 у вигляді 5% розчину тіаміну хлориду).

6. Лікувально-діагностичне застосування антидотів: а) антагоніста опіатних рецепторів. Показаннями до введення налоксону є частота дихань

б) антагоніста бензодіазепінових рецепторів показано введення флумазенілу (анексату) у дозі 0,2 мг внутрішньовенно протягом 15 секунд з наступним введенням при необхідності по 0,1 мг кожну хвилину до загальної дози 1 мг, небезпека використання флумазенілу полягає в ризик розвитку судомного змішаному отруєнні бензодіазепінами та трициклічними антидепресантами. l

За всіх комах обов'язкова реєстрація ЕКГ. Обов'язкова негайна госпіталізація до реанімаційного відділення, а при черепно-мозковій травмі чи субарахноїдальному крововиливі – до нейрохірургічного відділення. Незважаючи на обов'язкову госпіталізацію, невідкладна терапія при комах завжди повинна бути розпочата негайно.

НЕДОПУСТНІ ЗАХОДИ, ПРИ КОМАТОЗНИХ СТАНАХ 1. Введення засобів, що пригнічують ЦНС Виняток становлять коми, із судомним синдромом, при якому показаний діазепам. 2. Застосування засобів із стимулюючою дією Психостимулятори, дихальні аналептики. 3. Ноотропи при порушеннях свідомості глибше за оглушення. 4. Проведення інсулінотерапії.

Філософія догоспітальних помилок Невідповідністю матеріального забезпечення бригад "швидкої допомоги" сучасним вимогам Недостатнім знайомством персоналу швидкої допомоги з цими вимогами.

Тактичні помилки 1. 2. 3. 4. 5. 6. Внутрішньом'язовий шлях введення Надмірне зниження артеріального тиску Немає тесту з глюкозою Не вводиться Тіамін

«Суб'єктивні» та «Об'єктивні» помилки Відсутність підготовки до виконання маніпуляцій (судинний доступ, вентиляція) Відсутність: витратного матеріалу, антидотів, тест-смужок, інфузійних середовищ, моніторної техніки

ІІІ. БАЗИСНА ІНТЕНСИВНА ТЕРАПІЯ 1. 2. 3. 4. 5. Інфузійна терапія відповідно до порушень ВСО, гематокриту (належний 35%) та показників гомеостазу Респіраторна підтримка (належна SО 2 90%) Підтримка мм Hg АДсереднє 60 мм Hg) Синдромна терапія Захист мозку

IV. ЕТІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА КОМИ Клінічні методи Параклінічні методи Відлуння. ЕГ та ЕКГ R-графія черепа та легень Комп'ютерна томографія черепа або ЯМР за показаннями Дослідження очного дна Аналізи крові та сечі в т. ч. на токсини Аналіз ліквору за показаннями

Антидоти l l l l l повні антагоністи опіатів (налоксон) антагоніст бензодіазепінів (флумазеніл) антагоніст нейролептиків (аміностигмін) антагоніст барбітуратів (бемегрид) антагоніст ФОС (атропін)

Відмова від реанімаційних заходів l Термінальна стадія хронічного захворювання l Травма, несумісна з життям l Небезпека для здоров'я особи, що проводить пожвавлення або оточуючим особам l Ознаки БС до закінчення реанімаційних заходів l Неефективна реанімація

16768 0

Комоюназивається стан, що виражається глибокою втратою свідомості, порушенням рухових і чутливих рефлексів, відсутністю реакції на будь-які роздратування - звукові, світлові, болючі та ін. Кома - слово грецьке і в перекладі позначає глибокий сон. Однак на відміну від глибокого природного сну ніякі роздратування при комі не можуть привести хворого до тями, що підтверджує наявність загрозливому життю небезпеки.

Найбільш часто кома спостерігається при крововиливі в мозок, цукровому діабеті, хронічному нефриті, інфекційному гепатиті (хвороба Боткіна), злоякісному недокрів'ї, малярії та деяких інших захворюваннях та отруєннях.

Загальною ознакою всіх коматозних станів є непритомність, пов'язана з ураженням важливих для життя центрів головного мозку.

Обстеження хворого, що у несвідомому стані, є важким завданням. При кожному коматозному стані необхідно скористатися відомостями, які можна отримати про хворого від оточуючих. Це опитування допомагає з'ясувати попередні інфекції, захворювання та інтоксикації. Необхідно дізнатися, які ознаки (симптоми) передували комі.

Всі отримані відомості повинні бути ретельно проаналізовані, оскільки оточуючі можуть бути суб'єктивними у викладі фактів, що стосуються хворого та його захворювання. Приступаючи до обстеження хворого, необхідно вивчити його документи. Іноді на підставі довідки, виявленої при ньому, можна встановити характер захворювання, що призвів до коми.

Нижче ми наводимо найважливіші анамнестичні дані при деяких коматозних станах (за М. К. Боголеповим).

При огляді хворого, що у коматозному стані, можна запідозрити те чи інше захворювання, що призвело до коми. Це зобов'язує робити ретельне обстеження, звертаючи увагу на стан шкіри, слизових оболонок, підшкірної клітковини (наявність набряків), характер дихання, пульс, сечостатеву систему, травний апарат (наявність та характер блювання), стан зіниць і т.д.

Шкірні покриви

При коматозних станах в одних випадках розвивається блідість шкіри, в інших гіперемія, ціаноз. Блідість шкірних покривів відзначається при багатьох захворюваннях, що призводять до коми. Бліде обличчя буває при уремічній комі, тромбозі мозкових судин, недокрів'ї. При мозкових крововиливах з проривом у IV шлуночок блідість обличчя різко виражена, за одночасної ціанотичності губ, вух, кистей, стоп.

У той же час крововилив у мозок іншої локалізації характеризуються вираженою гіперемією обличчя. Червоне обличчя буває також при алкогольній комі, різко червоне, пурпурове - при крововиливах у мозок у хворих, які страждають на еритремію. Рожеве забарвлення шкіри відзначається при комі, спричиненій отруєнням чадним газом. Жовтяниця спостерігається при печінковій комі.

Слизові оболонки

Жовтяниця склер відзначається при печінковій комі, іноді при малярійній комі, анеміях. Слід пам'ятати, що з штучному висвітленні жовтушність може бути не розпізнана. Для перніціозно-анемічної коми характерна різка блідість губ.

Якщо при огляді мови виявляються прикуси, це вказує на епілептичні або еклампсичні напади. При ретельному дослідженні язика можна виявити рубці від старих прикусів під час епілепсії. Сухість мови властива уремії.

Відоме значення мають садна і синці. Вони відзначаються при травматичній комі, епілептичних нападах, крововиливах у мозок (у зв'язку з падінням). Кровотеча з вух та носа є ознакою перелому основи черепа при травматичній комі.

Вологість шкіри є характерною для гіпоглікемічної коми (липкий піт), у той час як при гіперглікемічній (діабетичній) комі шкіра суха.

Набряки розвиваються при захворюванні нирок, серця. Однак еклампсична кома у хворих на ниркові захворювання розвивається тоді, коли набряки сходять. При еклампсії вагітних набряки також мало виражені.

Особливості дихання можуть свідчити про походження коми. Хропіння (стерторозне) дихання властиве мозковому інсульту, галасливе глибоке дихання (кусмаулівське) спостерігається при уремії, а також при діабетичній комі. Рідше при уремії буває чейн-стоксове дихання.

Важливою ознакою є запах повітря, що видихається хворим. При діабетичній комі відзначається запах ацетону (яблучний запах) як безпосередньо біля хворого, а іноді й за вході у приміщення, де лежить. Для уремічної коми характерний запах аміаку (запах сечі).

Блювота є симптомом багатьох коматозних станів. Якщо блювотні маси мають аміачний запах, це є ознакою уремії. Блювота з алкогольним запахом вкаже на алкогольну інтоксикацію.

Характер пульсу при різних коматозних станах може мати певне значення. Так, напружений пульс підкаже думка про гіпертонічну хворобу та хронічний нефрит, наслідком яких може бути уремічна кома. Таку ж роль грає дослідження артеріального тиску. При діабетичній комі воно знижено.

Очі

При дослідженні зіниць можна спостерігати важливі ознаки. Потрібно пам'ятати, що при отруєнні препаратами морфіну, при азотемії, алкогольній інтоксикації, у деяких випадках порушення мозкового кровообігу та пухлинах мозку відзначається різке звуження зіниць. Розширення зіниць характерно для отруєння беладонною, атропіном, для ботулізму, отруєння грибами. Нерівномірність зіниць (анізокорію), одностороннє розширення зіниці або, навпаки, звуження є ознаками ураження мозку.

Очні яблука при деяких коматозних станах стають м'якими. Цей симптом особливо виражений при діабетичній комі.

Коли при коматозному стані зникає пульс та припиняється дихання та серцебиття, необхідно звернути увагу на стан зіниць. Розширені зіниці свідчать, що хворий помер. Якщо зіниці залишаються звуженими, то не можна відмовлятися від боротьби за його життя.

Цим не вичерпується обстеження хворого, що впав у кому. При описі різних коматозних станів ми ще зупинимося на низці симптомів, характерних для тієї чи іншої форми коми.

Кома при ураженнях головного мозку (мозкова кома)

Етіологія

Церебральна (мозкова) кома спостерігається при захворюваннях головного мозку: мозковому інсульті, пухлинах мозку, менінгіті Клінічна картина мозкового інсульту розвивається при крововиливах у мозок, тромбозі та емболії мозкової артерії.

Рисунок 11. Крива чейн-стоксового дихання

Клініка

Найчастіше мозкова кома буває пов'язана з крововиливом у мозок, виявити який зазвичай неважко. Як правило, воно розвивається у літніх людей, які страждають на гіпертонічну хворобу.

Хворий перебуває в несвідомому стані, червоне обличчя, рот напіврозкритий, нижня губа відвисає, з рота витікає слина, носогубна складка з одного боку згладжена. Зіниці на світ не реагують. Відзначається мимовільне сечовиділення.

Пульс напружений, сповільнений. При обстеженні хворого визначається параліч кінцівок правої чи лівої сторони. Паралізована кінцівка, піднята догори, падає безвільно. Кінцівки з іншого боку тіла пасивні і, будучи піднятими догори, та був відпущеними, теж падають, але з так різко і швидко. Відмінність завжди можна визначити, якщо перевірити стан кінцівок з обох боків. М'язовий тонус на паралізованому боці помітно знижений.

Згладженість носогубної складки вказує на параліч лицьового нерва. Голова може бути відхилена убік. Туди ж спрямований погляд (у бік вогнища ураження мозку). Дихання хропе (стерторозне) або чейн-стоксове (рис. 11). Температура нормальна чи субфебрильна, іноді піднімається до 38° і від. Підвищення температури може бути також обумовлено запаленням легенів, що приєдналося, яке часто ускладнює мозковий інсульт.

При вислуховуванні серця звертає увагу глухість тонів, але аорті відзначається акцент (посилення) другого тону.

Слід пам'ятати, що мозковий інсульт може бути пов'язаний не з крововиливом, а із занесенням до мозку емболу при пороках серця та ендокардитах. Тоді при вислуховуванні серця визначаються шуми, що вказують на порок. На емболію в мозку вказує молодий вік хворого та блідість обличчя.

Третій вид інсульту — тромбоз мозкових судин — має відмінну особливість, що розвивається, зазвичай, повільно, а чи не раптово. Захворювання властиве похилого віку та пов'язане з атеросклерозом судин головного мозку.

Картина мозкової коми може виникнути при тому чи іншому захворюванні головного мозку, наприклад, пухлини його, менінго-енцефаліті і т.д.

Тяжкість стану та прогноз при мозковій комі внаслідок інсульту залежать від калібру ураженої судини, масивності крововиливу, повторення крововиливів та ускладнень. У випадках крововиливу в життєво важливі центри головного мозку смерть може статися невдовзі після інсульту і навіть миттєво, як, наприклад, при крововиливі в довгастий мозок.

Лікування

При крововиливі в мозок потрібно ретельне спостереження та догляд за хворим. У тих випадках, коли коматозний стан настав поза домом (на роботі або на вулиці), хворий з великою обережністю повинен бути покладений на носилки та доставлений до лікарні. Якщо виклик до хворого зроблено додому, всі лікувальні заходи повинні проводитися лише вдома. Транспортування хворого з дому в жодному разі не дозволяється. З максимальною обережністю хворого потрібно роздягнути і укласти в ліжко з трохи піднятою головою. Знімні зубні протези мають бути вилучені з рота. Хворому створюється абсолютно повний спокій. Доцільно поставити на соскоподібні відростки (за вуха) п'явки, по чотири з кожного боку.

На голову кладуть міхур із льодом (краще на бік, протилежний паралічу, тобто на бік, де стався крововилив). До ніг прикладають грілки. Не слід забувати, що з несвідомому стані хворого, і навіть внаслідок втрати чутливості можуть статися опіки. Тому грілка має бути обгорнена рушником. Якщо у хворого не порушено ковтання, необхідно дати проносну сіль (10% розчин сірчанокислої магнезії або сірчанокислого натрію по столовій ложці за годину до дії). Так само як і грілки до ніг, це має відволікаючу дію.

При масивному або значному крововиливі в мозок хворий, не приходячи до тями, вже в перші години помирає. Однак встановити ступінь тяжкості стану та визначити прогноз важко. У всіх випадках мозкової коми необхідно вжити всіх заходів, які допоможуть відновити життєздатність хворого. Чим триваліший коматозний стан, тим менш сприятливий прогноз. Через кілька годин після вжитих заходів хворий може прийти до тями. Але вважати це ознакою того, що небезпека минула, не можна. Хворий не повинен залишатися без медичного спостереження та допомоги.

Необхідно стежити за температурою, пульсом та диханням. Мозковий крововилив може супроводжуватися підвищенням температури. Тривале підвищення її має викликати підозру на пневмонію, що приєдналася. Тому навіть при невеликому підвищенні температури слід розпочати лікування пеніциліном шляхом внутрішньом'язових введень по 200 000-300 000 ОД 4 рази на день. У зв'язку з тим, що хворого не можна повертати, ін'єкції пеніциліну слід робити не в сідницю, а в м'язи стегна по передній або бічній поверхні.

Почастішання пульсу, ослаблення його та поява аритмії вказують на падіння діяльності серцево-судинної системи. У таких випадках необхідно вводити камфару, кордіамін або кардіазол по 2 мл 3-4 рази на день. Про тяжкий стан говорить поява стерторозного (хропіння) дихання.

У хворих з мозковою комою часто розвиваються пролежні. Місцями утворення їх є частини тіла, на які постіль чинить тиск: область крижів, лопаток, п'яти, бічна поверхня тулуба на тій стороні, де лежить хворий. Для попередження пролежнів потрібно стежити за станом ліжка: воно має бути сухим, простирадла — без швів і складок, що сприяють утворенню пролежнів. Потрібно стежити, щоб тіло хворого залишалося сухим. Необхідно протирати тіло хворого на спирт (камфарний, винний) або одеколоном. Особливої ​​уваги вимагає паралізована сторона та місця, де зазвичай з'являються пролежні.

Ретельний догляд необхідний за порожниною рота. Три рази на день рота хворого треба протирати ватою, навернутою на паличку і змоченою розчином борної кислоти або 2% розчином соди. Мова, очищена від нальоту, змащують гліцерином.

При мимовільному сечовиділенні між ногами хворого має бути встановлений сечоприймач. Під простирадлом розстеляють велику клейонку. Ще краще акуратно підшити її до матраца так, щоб не утворилися складки. Промокле простирадло необхідно негайно міняти, що роблять обов'язково вдвох: хворого обережно повертають на бік, частину простирадла, що звільнилася, згортають до середини ліжка, обтирають насухо мокре клейонку, на це місце розстилають сухе простирадло, хворого обережно повертають на інший бік (у і, злегка піднявши його, прибирають мокре простирадло. Витерши мокру клейонку на другій половині ліжка, розстеляють простирадло, розправляють усі складки та укладають хворого.

У разі затримки сечі на ділянку сечового міхура можна робити легкий тиск або прикладати грілку. Якщо цими заходами не вдається викликати сечовиділення, необхідно катетеризувати м'яким гумовим стерильним катетером. Ця маніпуляція провадиться при найсуворішому дотриманні правил асептики.

Потрібно стежити, щоб у хворих з мозковою комою кишечник функціонував регулярно, для чого при запорі, що розвинулася, ставлять клізми. Замість звичайної очисної клізми з 4-5 склянок теплої води краще вдаватися до гіпертонічним та масляним клізмам. У першому випадку готується розчин із 20-25 г хлористого натрію на 200 мл води. Замість кухонної солі можна взяти 25-30 г сірчанокислої магнезії на ту саму кількість води. Для масляної клізми беруть 100-150 мл олії. Іноді після застосування очисної клізми настає сечовиділення.

Велику увагу слід приділяти харчуванням хворих. Їжа має бути рідкою. Годувати хворого треба маленькими порціями, 5-6 разів на день, з ложечки, а ще краще з поїльник. При необережному та поспішному годуванні хворий може поперхнутися. До того ж можуть мати місце ознаки порушення ковтання, обумовлені крововиливом у мозок. Попадання ж їжі в дихальні шляхи може спричинити розвиток аспіраційної пневмонії, небезпечної для життя тяжкохворого.

Госпіталізація хворого при сприятливому перебігу захворювання допускається не раніше як за 2 тижні.

У домашніх умовах хворий часто лишається під наглядом рідних. На обов'язки останніх лежить виконання спільних заходів щодо догляду за хворим. Необхідно дати докладні інструкції та при відвідуванні хворого перевіряти, чи правильно вони виконуються.

М. Г. Абрамов

Євген Іванов ставить питання:

У мене є кілька знайомих, хворих на цукровий діабет. Читав, що за цієї хвороби високий ризик коми. Які рекомендації для невідкладної допомоги при коматозних станах?

Відповідь експерта:

Кома – це стан організму, що характеризується втратою свідомості, рухових та чутливих рефлексів, відсутністю реакції на звукові, болючі, світлові подразники. Так як людину не можна привести до тями, виникає загроза життю.

Симптоми

До коми можуть призвести цукровий діабет, гепатит, крововилив у мозок, рак, отруєння та інші хвороби. Такі пацієнти вимагають постійного догляду та спостереження. При коматозному стані для лікаря важливо отримати відомості про історію хвороби та симптоми, які передували комі.

Загальна ознака всім видів коми – це втрата свідомості. Найчастіше воно супроводжується блідістю шкірних покривів, прикуси мовою, нерівномірність зіниць. При алкогольній комі, крововиливі в мозок спостерігається червоний колір обличчя. Якщо зіниці розширено, хворий помер. При наречених зіницях потрібно боротися за його життя.

Етапи

Коматозний стан протікає кілька етапів. Перший – прекома, триває від кількох хвилин до 2 годин. Стан хворого різко змінюється від нападів втоми до збудження та активності. Свідомість сплутана, людина приголомшена, порушена координація рухів.

При першому ступені коми у хворого зберігається реакція зовнішні подразники: яскраве світло, рідку їжу. При цьому реакції загальмовані, контакт із людиною утруднений, тонус м'язів підвищений.

При другому ступені відсутні рефлекси на подразники, зіниці звужені, контакту з пацієнтом немає, у нього ступор. Кінцівки напружені чи розслаблені. Зрідка можуть виникати хаотичні рухи. Можливе порушення дихання, мимовільне сечовипускання чи спорожнення кишечника.

Третьою мірою пацієнт перебуває непритомний, на стимули не реагує. Виникають м'язові судоми, знижується тиск і температура тіла, важко дихання. Важливо швидко надати допомогу потерпілому, інакше кома перейде у позамежну стадію.

Пограничний ступінь характеризується відсутністю здатності організму самостійно підтримувати життєдіяльність. Його підключають до апарату ШВЛ.

Алгоритм дій

Щоб коматозний стан не спричинив смерті, потрібно надати медичну допомогу. Потрібно звільнити рота пацієнта від блювотних мас, повернути його на бік, щоб зберегти дихання. Після цього потрібно одразу викликати швидку допомогу. Лікарі вживуть заходів щодо відновлення кровообігу, дихання та життєдіяльності організму.

Відео: Перша допомога при стані коми

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

"Магнітогорське медичне училище імені П.Ф. Надєждіна"

Реферат для заочного навчання на циклі удосконалення "Швидка та невідкладна допомога"

Коматозністану: причинирозвитку,клінічнісимптоми,діагностика, наданняневідкладноїдопомоги

Виконала: Шакеєва Ганна.

Магнітогорськ 2008

План

• Вступ
• Поняття та причини коми
• клінічна картина
• Ускладнення при комі

Вступ

Коми, будучи гострим патологічним станом, вимагають невідкладної терапії на ранніх етапах. За даними Національного науково-практичного товариства швидкої медичної допомоги, на догоспітальному етапі частота ком становить 5,8 на 1000 викликів. При цьому догоспітальна летальність сягає 4,4%.

Найчастішою причиною розвитку коматозного стану є інсульт – 57,2%, на другому місці – передозування наркотиків – 14,5%, далі йдуть гіпоглікемічна кома – 5,7%, черепно-мозкова травма – 3,1%, діабетична кома та отруєння. ліками – по 2,5%, алкогольна кома – 1,3%; рідше діагностується кома внаслідок отруєнь різними отрутами – 0,6%. Досить часто причина коми на догоспітальному етапі залишалася не лише нез'ясованою, а й навіть підозрілою – 11,9%.

Отже, лікареві швидкої медичної допомоги необхідно знати ознаки коматозного стану, вміти діагностувати різні видикоми та організувати необхідну допомогу хворому.

Поняття та причини коми

Кома – найбільш значне патологічне гальмування ЦНС (церебральної недостатності), для якого характерні:

глибока втрата свідомості;

відсутність рефлексів зовнішні подразники;

втрата здатності до саморегуляції та підтримання гомеостазу;

розлад регуляції життєво важливих функцій організму.

Причинами коми є:

внутрішньочерепні процеси (судинні, запальні, об'ємні та ін.);

гіпоксичні стани в результаті:

1) соматичної патології (респіраторна гіпоксія при ураженні системи дихання, циркуляторна при порушеннях кровообігу, гемічна при патології гемоглобіну);

2) порушення тканинного дихання (тканинна гіпоксія);

3) падіння напруги кисню у повітрі, що вдихається (гіпоксична гіпоксія);

порушення обміну речовин (насамперед ендокринного генезу);

інтоксикації (як екзо-, так і ендогенні).

Незалежно від безпосередніх причин коми порушення тканинного дихання в клітинах головного мозку, зміни кислотно-основного стану та електролітного балансу, що приєднуються на тому чи іншому етапі, викликають або погіршують підвищення внутрішньочерепного тиску, набряк та набухання мозку та мозкових оболонок. Останнє може призводити до дислокації мозку з механічним пошкодженням життєво важливих центрів.

Комам властиве поєднання різних метаболічних та респіраторних зрушень кислотно-основного стану. Серед електролітних порушень найбільш значущі зміни концентрації калію (як гіпо-, так і гіперкаліємія) та гіпонатріємія, що грає важливу рольу наростанні набряку мозку. Грубі порушення гемодинаміки зазвичай приєднуються у термінальному стані.

Класифікація коматозних станів

У клінічній класифікації виділяють первинні та вторинні коми.

Первинно-церебральна кома:

цереброваскулярна (внаслідок геморагічного чи ішемічного інсульту);

епілептична;

при внутрішньочерепних об'ємних процесах (гематомах, абсцесах, пухлинах, ехінококозі);

при інфекційному ураженні тканини мозку або мозкових оболонок;

травматична.

Вторинне ураження ЦНС виникає внаслідок впливу ендо- або екзогенних факторів.

Ендогенні фактори:

недостатність функції внутрішніх органів (печінкова, ниркова, легенева);

захворювання ендокринної системи;

новоутворення;

терапевтичні, хірургічні, інфекційні та інші захворювання.

Екзогенні фактори:

передозування цукрознижувальних засобів;

голодування;

інтоксикація;

перегрівання;

переохолодження;

електротравма та ін.

клінічна картина

Провідним у клінічній картині будь-якої коми є виключення свідомості (оглушення) різної глибини:

обнубіляція (затьмарення, потьмарення, "хмарність" свідомості, оглушення);

сомнолентність (сонливість);

сопор (безпам'ятство, бездушність, патологічна сплячка, глибоке оглушення);

кома (найглибший ступінь церебральної недостатності). Зазвичай, у перших випадках ставлять діагноз: прекома.

За відсутності вогнищевих уражень мозку поглиблення коми супроводжується появою, а надалі втратою двосторонніх патологічних знаків (рефлекс Бабинского); для осередкових поразок властива їх однобічність.

При набряку мозку та подразненні мозкових оболонок з'являються менингеальные знаки: ригідність потиличних м'язів; симптом Кернігу; симптоми Брудзинського.

Пригнічення свідомості та ослаблення рефлексів (черепних нервів, сухожильних, періостальних, шкірних) прогресують до повного згасання у міру поглиблення коми. Першими згасають наймолодші, останніми – найстаріші рефлекси. У міру поглиблення коми розвиваються порушення дихання, потім кровообігу. Інші клінічні прояви, темп розвитку коми, дані анамнезу зазвичай досить специфічні за різних варіантів ком.

коматозний стан кома невідкладна допомога

Таблиця 1

Клінічні ознаки та лікування коматозних станів

		Швидкість розвитку та провісники	Клінічні прояви
Алкогольна	Довго існуючий алкоголізм, перше вживання алкоголю	Як правило, розвивається поступово при алкогольному ексцесі, починаючи з алкогольного сп'яніння, атаксії; значно рідше починається раптово з судомного припадку	Гіперемія та ціаноз обличчя, що змінюються блідістю, маятникоподібні рухи очних яблук, бронхорея, гіпергід- троянд, гіпотермія, зниження тургору шкіри, м'язова атонія, АГт, тахікардія, запах алкоголю	Відновлення прохідності дихальних шляхів: звільнення ротової порожнини від сторонніх предметів або від шлункового вмісту, використання повітроводу, при аспіраційному синдромі - санація трахео- бронхіального дерева, 0,5-1 мл 0,1% розчин атропіну болюсно. Після інтубації трахеї промивання шлунка через зонд (протягом 4 годин після прийому алкоголю) до чистих промивних вод (10-12л води кімнатної температури) та введення ентеросорбенту, зігрівання, інфузія фізіологічного розчину з початковою швидкістю 200 мл/10 хв під контролем частоти дихання, ЧСС, АТ та аускультативної картини легень, перехід до введення розчину Рінгера. До 120 мл 40% розчину глюкози болюсно чи крапельно; дробово тіамін (100 мг), піридоксин (100 мг), ціанокобаламін (до 200 мкг), аскорбінова кислота (500 мг). При гемодинамічній неефективності – пресорні аміни: допамін, норепінефрін (норадреналін)
Гіпертермічна (тепловий удар)	Перегрівання	Розвивається поступово: рясне потовиділення, наростаюча млявість, головний біль, запаморочення, шум у вухах, нудота, блювання, прискорене серцебиття, задишка, непритомність	Гіпертермія, гіперемія шкіри, тахіпное, рідше дихання Чей-на-Стокса або Кус-смауля, тахікардія, АГт, оліго- або анурія, зіниці розширені	Холодні компреси на голову, великі судини, інфузія охолоджених розчинів; нормалізація зовнішнього дихання, інфузія фізіологічного розчину з початковою швидкістю 1-1,5 л/год, гідрокортизон до 125 мг
Гіперглі-кемічна кетоацидотична	Необов'язково цукровий діабет. Голодування, інфекції або інші гострі інтеркурентні захворювання (ІМ, інсульт), фізичні або психічні травми, вагітність, припинення цукрознижувальної терапії	Розвивається поступово: на тлі схуднення наростають загальна слабкість, спрага, полідипсія та поліурія, свербіж шкіри; безпосередньо перед розвитком коми з'являються анорексія, нудота, можуть відзначатися інтенсивні болі в животі аж до імітації картини гострого живота, головний біль, біль у горлі та стравоході	Дегідратація (сухість шкіри та слизової оболонки порожнини рота, зниження тургору шкіри та очних яблук, поступовий розвиток анурії), загальна, блідість і локальна гіперемія в області вилицьових дуг, підборіддя, лоба, шкіра холодна, але можлива субфебрильна температура, м'язова гіпотонія, АГт, тахіпное або велике шумне дихання Куссмауля; запах ацетону	Інфузія 1 л фізіологічного розчину за 1 годину, при тривалому перебігу - гепарин до 10 000 ОД внутрішньовенно
Гіперглі-кемічна некетоаці-дотична гіперосмолярна	Легкий цукровий діабет чи порушення толерантності до глюкози; фактори, що викликають дегідратацію та підвищення осмотичного тиску крові: блювання, діарея, поліурія, гіпертермія, опіки, прийом діуретиків, великих доз глюкокортикоїдів, введення гіпертонічних розчинів	Розвивається набагато повільніше, ніж гіперглікемічна кетоацидотична кома; можливі самі провісники; нехарактерні біль у животі; характерні ортостатичні непритомності	Ознаки дегідратації, АГт аж до гіповолемічного шоку, поверхневе дихання, можливі гіпертермія, м'язовий гіпертонус, фокальні або генералізовані судоми, бульварні порушення, менінгеальні знаки та афазія при неглибокому пригніченні свідомості; запах ацетону відсутній	Інфузія 1,5 л фізіологічного розчину за 1-у годину, гепарин до 10 000 ОД внутрішньовенно
Гіпокор-тикоїдна (надпо-чечні-кова)	Хронічна надниркова недостатність (при неадекватній замісній терапії, в різних стресових ситуаціях), гострі патологічні стани (крововиливи в надниркові залози при менінгококовій та тяжких вірусних інфекціях або травмі, гострий тромбоз судин надниркових залоз, ДВЗ-синдром) , травми та ін.) на фоні або протягом року після відміни глюкокортикоїдної терапії	Може розвиватися поступово з наростанням загальної слабкості, стомлюваності, анорексії, появою нудоти, діареї, АГт, ортостатичними колапсами, непритомністю; при дії несприятливих факторів розвивається швидко, а у разі крововиливів у надниркові залози, наприклад при важких інфекціях, - блискавично (синдром Уотерхауса - Фрідериксена)	АГт аж до перерозподільного шоку, дихання поверхневе, можливе дихання Куссмауля, гіпертермія, зіниці розширені, судомні напади, м'язова ригідність, арефлексія; у певних випадках можливі бронзове забарвлення шкіри та гіперпігментація шкірних складок, зниження маси тіла, геморагічні висипання.	40% розчин глюкози болюсно та тіамін, 125 мг гідрокортизону, інфузія фізіологічного розчину (з додаванням 40% розчину глюкози з розрахунку 60 мл на 500 мл розчину з урахуванням вже введеної кількості) з початковою швидкістю 1-1,5 л/год під контролем дихання, ЧСС, АТ та аускультативної картини легень
Гіпоглі-кемічна	Прийом цукрознижувальних препаратів; відсутність цукрового діабету і цукрової терапії не виключає гіпоглікемію	Гострий початок (як виняток – поступовий); короткий період провісників (при атиповій течії, зумовленій діабетичною поліневропатією, провісники можуть бути відсутні): слабкість, пітливість, прискорене серцебиття, тремтіння у всьому тілі, гостре почуття голоду, страх, збудження (Можливі невластиві гіпоглікемії психічні розлади: ейфорія, делірій, аменція)	Гіпергідроз, гіпотермія, виражена блідість шкіри при незміненому кольорі слизових оболонок, тоніко-клонічні судоми, м'язовий гіпертонус, що змінюється гіпотонією м'язів, можлива осередкова неврологічна симптоматика; тахікардія, АГт (можливі невластиві гіпоглікемії вегетативні розлади: артеріальна гіпертензія, брадикардія, блювання), дихання не змінено	40% розчин глюкози болюсно (попередньо 100 мг тіаміну) у дозі 20-60 мл, але не більше 120 мл (загроза набряку мозку); при необхідності подальшого її введення - інфузія 20%, 10% або 5% розчину глюкози з 4-8 мг дексаметазону або метилпреднізолону для попередження набряку мозку і як контрінсулярні фактори; при введенні великих доз глюкози та відсутності протипоказань – норепі-нефрин (адреналін) до 0,5-1 мл 0,1 % розчину підшкірно; при тривалості коматозного стану більше кількох годин – магнію сульфат до 2500 мг (10 мл 25% розчину) внутрішньовенно
"Голодна" (аліментарно-дистрофічна)	Неповноцінне та, головне, недостатнє харчування протягом тривалого часу	Виникає раптово: після періоду збудження розвивається непритомність, що швидко переходить у кому	Гіпотермія, шкіра бліда, лущиться, можливий акроціаноз; обличчя блідо-жовтушне, іноді набрякле; атрофія м'язів, можливі тонічні судоми, АГт, рідкісне поверхневе дихання.	Зігрівання хворого, інфузія фізіологічного розчину (з додаванням 40% розчину глюкози з розрахунку 60 мл на 500 мл розчину) з початковою швидкістю 200 мл за 10 хв під контролем частоти дихання, ЧСС, АТ і аускультативної картини легенів, дрібно вітаміни: 0 ), піридоксин (100 мг), ціанокобаламін (до 200 мкг), аскорбінова кислота (500 мг); гідрокортизон (125 мг); при гемодинамічній неефективності адекватної інфузійної терапії та появі ознак застою - пресорні аміни: допагіїн, норепінефрін (норадреналін)
Опіатна	Вживання наркотичних речовин нерідко ховається від медичних працівників	Щодо швидко розвивається наркотичне сп'яніння трансформується в кому	Дихання пригнічене: поверхневе, аритмічне, Чейна-Стокса, апное; ціаноз, гіпотермія, брадикардія, можлива АГт до колапсу, рідко набряк легень; майже постійно точкова зіниця (виключення - отруєння тримепераді-ном - промедолом або в комбінації з атропіном); "доріжка наркомана" та інші ознаки застосування наркотичних засобів не виключають інший (наприклад, травматичний) характер коми*	0,4-2 мг налоксону внутрішньовенно або ендотрахеально з додатковим введенням через 20-30 хв при повторному погіршенні стану; допустиме комбінування внутрішньовенного та підшкірного введення для пролонгації ефекту; за необхідності інтубації трахеї обов'язкова премедикація: атропін 0,5 мл 0,1 % розчину
Церебро-вас-кулярна	Артеріальна гіпертензія, судинні захворювання, хоча вказівки на гіпертензивний анамнез, атеросклероз, васкуліти, аневризми мозкових артерій можуть бути відсутніми	Швидкість розвитку та наявність або відсутність провісників ролі не грають, оскільки на догоспітальному етапі диференціальна діагностика геморагічного та ішемічного інсульту не проводиться	Загальмозкова симптоматика, менінгеальні знаки, ознаки осередкового ураження головного мозку; брадикардія та рідкісне дихання змінюються на пізніх стадіях тахікардією та тахіпное	Зниження АТ рівня, перевищує звичні значення на 10-20 мм рт. ст.; боротьба з гіпотензією: 8-20 мг метилпреднізолону або дексаметазону або 60-150 мг преднізолону внутрішньовенно повільно, при неефективності - 50-100 мл декстрану 70 внутрішньовенно струминно, далі внутрішньовенно крапельно до 400-50 мл / (кг-мін) допаміну крапельно; покращення перфузії мозку (7 мл 2,4% розчину амінофіліну болюсно повільно при АТ > Шммрт. ст.); при тяжкому стані для зменшення проникності капілярів, поліпшення мікроциркуляції та гемостазу – 250 мг етамзилату болюсно; нейропротективна терапія
Еклампсична	Період між 20-м тижнем вагітності та кінцем 1-го тижня після пологів	Розвивається після періоду прееклампсії, що триває від кількох хвилин до годин (рідко - тижнів) і виявляється болісним головним болем, запамороченням, розладами зору, болями в епігастрії, нудотою, блюванням, діареєю, змінами настрою, руховим занепокоєнням або адінамією; діагноз ставиться, якщо у вагітних з'являються набряки обличчя або рук, АТ досягає 140/90 мм рт. ст. або систолічний артеріальний тиск зростає на 30 мм рт. ст., а діастолічний – на 15 мм рт. ст. л бо відзначається протеїнурія	Судомний напад: фібрилярні скорочення м'язів обличчя та рук, що змінюються генералізованими тонічними та клонічними судомами. У ряді випадків кома розвивається без судом (безсудомна форма)	Кормагнезин 10 мл 20% розчину болюсно протягом 15 хв, за збереження судомного синдрому - діазепам болюсно по 5 мг до купірування судом; розчин Рінгера крапельно зі швидкістю 125-150 мл/год, декстран 40 (реополіглюкін) зі швидкістю 100 мл/год

1. Ускладнення при комі

1. Ускладнення та синдроми, пов'язані безпосередньо з пошкодженням головного мозку та його набряком:

порушення дихання до зупинки;

порушення гемодинаміки;

центральна гіпертермія.

2. Патологічні станита реакції, зумовлені порушенням регулюючої функції ЦНС:

блювання з аспірацією блювотних мас у дихальні шляхи та розвитком асфіксії або синдрому Мендельсона;

гостра затримка сечі;

зміни ЕКГ.

1. Діагностикакоми

Опитування і огляд

Первинний огляд хворого на коматозному стані проводиться у порядку.

1. Дихальні шляхи. Прохідність дихальних шляхів пацієнта можна підтримувати шляхом висування вперед нижньої щелепи. Можливо, необхідно помістити хворого в позицію, що зберігає (за відсутності підозри на пошкодження спинного мозку) або скористатися повітроводом. Розпочавши інгаляцію кисню, треба постійно контролювати, чи вільно пацієнт дихає.

2. Дихання:

підрахувати частоту дихання:

Сепсис;

субдуральна гематома;

Соматичні причини (органна недостатність: ниркова, печінкова, дихальна);

Приховане передозування ліків (пізні стадії передозування трициклічних антидепресантів або парацетамолу).

Діагноз при цих станах встановлюється досить легко і зазвичай при первинному огляді. За своєчасного їх лікування прогноз сприятливий.

Оцінку глибини коматозного стану можна провести на підставі бальної оцінки за клінічною шкалою Глазго-Пітсбург (див. табл.1):

1. При спонтанному диханні:

35 балів свідчать про відсутність коми;

7 балів – про смерть мозку.

2. При ШВЛ (не оцінюються мовні реакції та спонтанне дихання):

25 балів свідчать про відсутність коми;

5 балів – про смерть мозку.

Лабораторна діагностика

Діагностують порушення вуглеводного обміну, визначаючи концентрацію глюкози у капілярній крові з використанням тест-смужок. Рівень глюкози дозволяє діагностувати гіпоглікемію, гіперглікемію та запідозрити гіперосмолярну кому. У хворих на цукровий діабет, які звикли внаслідок неадекватного лікування до гіперглікемії, необхідно враховувати можливість розвитку гіпоглікемічної коми за нормального рівня глюкози.

Наявність кетоацидозу (можна запідозрити за специфічним запахом ацетону) підтверджують визначення кетонових тіл у сечі з використанням тест-смужок. При анурії ця маніпуляція нездійсненна, а при кетонурії вимагає диференціальної діагностики всіх станів, здатних проявитися кетоацидозом (не тільки гіперглікемічна кетоацидотична, а й "голодна" (аліментарно-дистрофічна), деякі отруєння).

Диференційна діагностика

Кому диференціюють із псевдокоматозними станами:

синдромом ізоляції;

психогенною ареактивністю;

абулічним статусом;

безсудомним епілептичним статусом.

Для диференціальної діагностики крім введення концентрованого розчину глюкози використовують налоксон. Однак слід враховувати, що при цьому можлива хибно-позитивна реакція не тільки у випадку опіатної, але і при інших насекомих, наприклад алкогольної, що суттєво знижує диференційно-дигностичне значення проби з налоксоном.

Надання першої невідкладної допомоги при комі

При наданні першої допомоги хворому, котрий у коматозному стані, переслідується кілька цілей. Заходи щодо досягнення головних з них здійснюються одночасно:

1. Обов'язковою є негайна госпіталізація в реанімаційне відділення, а при черепномозковій травмі або субарахноїдальному крововиливі в нейрохірургічне відділення. Незважаючи на обов'язкову госпіталізацію, невідкладна терапія при комах завжди повинна бути розпочата негайно.

2. Необхідне відновлення (або підтримання) адекватного стану життєво важливих функцій. Проводяться санація дихальних шляхів для відновлення їхньої прохідності, встановлення повітроводу або фіксація язика, штучна вентиляція легень за допомогою маски або через інтубаційну трубку, в окремих випадках трахео або конікотомія; киснедотерапія (46 л/хв через носовий катетер або 60% через маску, інтубаційну трубку); інтубації трахеї у всіх випадках має передувати премедикація 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,5 мл (за винятком отруєнь холінолітичними препаратами).

При падінні артеріального тиску показано краплинне введення 1000-2000 мл 0,9% розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози або 400-500 мл декстрану 70 з приєднанням при неефективності інфузійної терапії пресорних амінів допаміну, норад. У разі коми на фоні артеріальної гіпертензії корекція підвищеного артеріального тиску до значень, що перевищують робітники на 1020 мм рт. ст. (за відсутності анамнестичних відомостей не нижче 150-160/80-90 мм рт. ст.) проводиться шляхом зниження внутрішньочерепного тиску (див. нижче), введенням 1250-2500 мг сульфату магнію болюсно протягом 7-10 хвилин або крапельно, а при наявності протипоказань до магнію введенням 30-40 мг бендазолу (болюсно 3-4 мл 1% або 6-8 мл 0,5% розчину). При незначному підвищенні артеріального тиску достатньо амінофіліну (10 мл 2,4% розчину). При аритміях потрібне відновлення адекватного серцевого ритму.

3. Іммобілізація шийного відділу хребта необхідна за будь-якої підозри на травму.

4. Забезпечуються необхідні умови для проведення лікування та контролю. "Правило трьох катетерів" (катетеризація периферичної вени, сечового міхура і установка шлункового, краще назогастрального, зонда) при веденні кому на догоспітальному етапі не так категорично. При коматозному стані лікарські засоби вводяться тільки парентерально (при пероральному прийомі висока небезпека аспірації) і краще внутрішньовенно, тому установка катетера в периферичну вену обов'язкова (через нього проводяться інфузії, а при стабільній гемодинаміці і відсутності необхідності дезінтоксикації повільно розчиняється. можливість вводити лікарські препарати).

Катетеризація сечового міхура повинна проводитися за суворими показаннями, оскільки в умовах догоспітальної допомоги ця маніпуляція пов'язана з небезпекою септичних ускладнень, а при транспортуванні важко забезпечити необхідний ступінь фіксації.

Введення шлункового зонда при збереженому блювотному рефлексі без попередньої інтубації трахеї та її герметизації роздутою манжеткою загрожує при комі можливим розвитком аспірації шлункового вмісту (потенційно летального ускладнення, для попередження якого і встановлюється зонд).

5. Проводиться діагностика порушень вуглеводного обміну та кетоацидозу. Визначається концентрація глюкози в капілярній крові з використанням візуальних тест-смужок (Глюкохром Д, Глюкостикс) рівень глікемії дозволяє діагностувати гіпоглікемію, гіперглікемію та запідозрити гіперосмолярну кому. При цьому у хворих з цукровим діабетом, які звикли внаслідок неадекватного лікування гіперглікемії, необхідно враховувати можливість розвитку гіпоглікемічної коми при нормальному рівні глюкози. Визначається також наявність кетонових тіл у сечі з використанням візуальних тест-смужок (Кетоуріхром, Кетостикс). Ця маніпуляція нездійсненна при анурії; при виявленні кетонурії необхідна диференціальна діагностика всіх станів, здатних виявитись кетоацидозом (включаючи цукровий діабет, голодування, деякі отруєння).

6. Проводиться диференціальна діагностика та боротьба з гіпоглікемією, що є патогенетичною ланкою низки коматозних станів. З цією метою болюсом вводиться 40% розчин глюкози у кількості 20,0-40,0 мл; при отриманні ефекту, але його недостатньої вираженості доза збільшується.

7. Обов'язкова профілактика гострої енцефалопатії Верніке. Цей синдром є результатом дефіциту вітаміну В1, що посилюється на фоні надходження великих доз глюкози, особливо при алкогольному сп'яніння та тривалому голодуванні. У всіх випадках введенню 40% розчину глюкози за відсутності непереносимості має передувати болюсне ведення 100 мг тіаміну (2 мл вітаміну В1 у вигляді 5% розчину тіаміну хлориду).

8. З лікувально-діагностичною метою застосовують антидоти. Однак до діагностичного введення налоксону слід ставитися з настороженістю, оскільки позитивна реакція (щоправда, неповна і короткочасна) можлива і при інших видах ком, наприклад, при алкогольній. Показаннями до введення налоксону є частота дихань<10 в мин, точечные зрачки, подозрение на интоксикацию наркотиками. Начальная доза налоксона составляет от 0,4-1,2 мг до 2 мг (внутривенно или эндотрахеально) с возможным дополнительным введением через 2030 минут при повторном ухудшении состояния; возможно комбинирование внутривенного и подкожного введения для пролонгации эффекта.

При отруєнні або при підозрі на отруєння препаратами бензодіазепінового ряду показано введення антагоніста бензодіазепінових рецепторів флумазенілу (0,2 мг внутрішньовенно протягом 15 секунд з наступним введенням за необхідності по 0,1 мг кожну хвилину до загальної дози 1 мг).

9. Для боротьби з внутрішньочерепною гіпертензією, набряком і набуханням мозку та мозкових оболонок найбільш дієвим та універсальним методом служить ШВЛ у режимі гіпервентиляції, проте через безліч важких побічних ефектів (особливо за відсутності адекватного контролю) на догоспітальному етапі він може застосовуватися тільки за життям.

За відсутності високої осмолярності крові (наприклад, при гіперглікемії або гіпертермії) та загрози розвитку або посилення кровотечі (наприклад, при травмі, неможливості виключення геморагічного характеру інсульту) дегідратація досягається введенням осмотичного діуретика манітолу в кількості 500 мл 20% розчину протягом 10 (12 г/кг). Для попередження подальшого підвищення внутрішньочерепного тиску та наростання набряку мозку (синдрому "рикошету") після завершення інфузії манітолу вводиться до 40 мг фуросеміду.

Традиційне застосування глюкокортикоїдних гормонів, що зменшують судинну проникність та тканинний набряк навколо вогнища ураження головного мозку, ґрунтується на їх доведеному ефекті у випадках з наявністю перифокального запалення. Використовуються глюкокортикоїди з мінімальною супутньою мінералокортикоїдною активністю, тому не затримують натрій і воду; найбільш ефективний і безпечний метилпреднізолон, допустимою альтернативою якому може бути дексаметазон (доза 8 мг для обох).

Необхідно обмеження введення гіпотонічних розчинів, а також 5% розчину глюкози та 0,9% розчину натрію хлориду (не більше 1 л/м2/добу). Це не відноситься, однак, до грудок, що протікають на тлі гемоконцентрації (гіперглікемічна, гіпертермічна, гіпокортикоїдна, алкогольна). Слід утриматися від введення салуретиків (фуросемід та ін), які мають обмежену ефективність і погіршують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію.

10. Нейропротекція та підвищення рівня неспання. При порушеннях свідомості до рівня поверхневої коми показано: сублінгвальне (або щоку) введення гліцину в дозі 1 грам, внутрішньовенне введення антиоксидантів: мексидол 6 мл 0,5% розчину болюсно за 5-7 хвилин або емоксипін 15 мл 1% розчину маленькою крапельницею, інтраназальне введення семаксу в дозі 3 мг по 3 краплі 1% розчину в кожну ніздрю.

При глибокій комі проводять антиоксидантну терапію і вводять семакс у вищезгаданих дозах. При превалюванні ознак осередкового ураження кори великих півкуль (мовні порушення та інші зміни вищих психічних функцій) над загальномозковою симптоматикою (ясна свідомість або легке оглушення) ефективний пірацетам у дозі 612 г внутрішньовенно. За наявності глибокого сопору або коми препарати групи ноотропів не рекомендуються до введення.

11. Заходи щодо припинення надходження токсину в організм при підозрі на отруєння. Промивання шлунка через зонд із введенням сорбенту показано при надходженні отрути через рот і при виведенні отрути слизової оболонки шлунка тільки після інтубації трахеї та її герметизації роздутою манжеткою. Обмивання шкіри та слизових водою доцільно при надходженні отрути через покривні тканини.

12. Симптоматична терапія включає: нормалізацію температури тіла (при переохолодженні зігрівання хворого та внутрішньовенне введення підігрітих розчинів, при високій гіпертермії гіпотермія за допомогою холодних компресів на голову та великі судини, обтирання холодною водою або розчинами етилового спирту та столового оцту у воді, препарат аналгетиковатипіретиків); усунення судом введення діазепаму в дозі 10 мг; купірування блювання введення метоклопраміду в дозі 10 мг внутрішньовенно або внутрішньом'язово.

13. За всіх комах обов'язкова реєстрація ЕКГ.

Слід пам'ятати про те, що при будь-якому коматозному стані, незалежно від глибини церебральної недостатності, застосування засобів, що пригнічують ЦНС (наркотичних анальгетиків, нейролептиків, транквілізаторів), загрожує посиленням тяжкості стану; виняток становлять коми із судомним синдромом, при якому показаний діазепам. Кома служить протипоказанням до застосування засобів із стимулюючим дією (психостимуляторів, дихальних аналептиків); виняток становить дихальний аналептик бемегрід, який (як специфічний антидот) показаний при отруєнні барбітуратами. На догоспітальному етапі неприпустиме проведення інсулінотерапії.

Часто що зустрічаються помилки терапії коми

1. Застосування засобів, що пригнічують ЦНС (опіоїдні аналгетики, нейролептики, транквілізатори, антигістамінні засоби I покоління), при будь-якому коматозному стані може призвести до посилення церебральної недостатності та набряку мозку (крім коми з судомним синдромом, при якому показаний діазепам).

2. Застосування засобів із стимулюючою дією (психостимулятори, дихальні аналептики); крім дихального аналептика бе-мегріду, який як специфічний антидот показаний при отруєнні барбітуратами.

3. Застосування ноотропних препаратів (пірацетам) при порушенні свідомості глибше за поверхневий сопор.

4. Введення салуретиків (фуросемід та ін.), які мають обмежену ефективність, несприятливо впливають на гемодинаміку, викликають венозну вазодилатацію, погіршують реологічні властивості крові та мікроциркуляцію.

5. Проведення інсулінотерапії на догоспітальному етапі.

6. Недостатньо ретельне обстеження хворих: не оцінюють глибину коми, не визначають частоту дихання, ЧСС, АТ та рідко реєструють ЕКГ.

7. Не проводять визначення глікемії, обов'язкове за всіх коматозних станів, а також кетонурії.

8. Рідкісне використання діагностичного введення 40% розчину глюкози та налоксону при підозрі на гіпоглікемічну та опіатну кому відповідно.

9. Катетер у периферичну вену не встановлено, що ускладнює проведення інфузійної терапії під час транспортування.

10. Перед інтубацією трахеї не проведено премедикацію атропіном.

11. Хворих з алкогольною комою не зігрівають і роблять їм промивання шлунка.

12. Не застосовують флумазеніл та метилетилпіридинол (мексидол).

13. Перед введенням концентрованого розчину глюкози не вводять тіамін.

14. Різко знижують артеріальний тиск при інсульті, використовуючи малокеровані препарати (клонідин, азаметонія бромід - пентамін).

15. Застосовують дихальні аналептики та психостимулятори (ні-кетамід – кордіамін, сульфокамфокаїн, кофеїн), причому іноді спільно.

16. Використовують лікарські препарати, що пригнічують активність ЦНС (дроперидол, фентаніл, діазепам – реланіум, дифенгідрамін – димедрол).

17. При терапії набряку мозку основний упор роблять на фуросемід, рідко використовують манітол.

18. Преднізолон застосовують значно частіше, ніж дексаметазон.

Висновок

Таким чином, наприкінці реферату можна назвати, що кома - найбільш значне патологічне гальмування ЦНС (церебральної недостатності). Для коматозного стану характерні: глибока втрата свідомості; відсутність рефлексів зовнішні подразники; втрата здатності до саморегуляції та підтримання гомеостазу; розлад регуляції життєво важливих функцій організму.

Основними причинами коми є: внутрішньочерепні процеси (судинні, запальні, об'ємні та ін.); гіпоксичні стани; порушення обміну речовин (насамперед ендокринного генезу); інтоксикації (як екзо-, так і ендогенні).

Основним у клінічній картині будь-якої коми є виключення свідомості (оглушення) різної глибини: обнубіляція (затьмарення, затьмарення, "хмарність" свідомості, оглушення); сомнолентність (сонливість); сопор (безпам'ятство, бездушність, патологічна сплячка, глибоке оглушення); кома (найглибший ступінь церебральної недостатності).

Діагностика коми включає опитування та огляд, лабораторну діагностику, диференціальну діагностику.

У рефераті ми також описали всі етапи надання невідкладної допомоги хворому.

Своєчасна та кваліфікована допомога сприяє повному одужанню хворого.

Список використаної літератури

1. Вертнік, А.Л. Швидка медична допомога. Посібник для фельдшерів: навч. допомога. – М.: Геотар-Медія, 2006. – 400 с.

2. Медицина катастроф: навч. Посібник/під ред.В.М. Рябочкина, Г.І. Назаренко. - М: ІНІ Лтд, 1996. - 262 с.

3. Робота фельдшера швидкої допомоги. - 4-те вид., Випр. та дод. – СПб.: Гіппократ, 1997. – 208 с.

Розміщено на Allbest.ru

...

Подібні документи

Характеристика та класифікація інфекцій. Джерела, причини та шляхи поширення інфекційних захворювань. Клінічні прояви та синдроми невідкладних станів. Надання невідкладної медичної допомоги на догоспітальному етапі в Новокузнецьку.

дипломна робота , доданий 06.02.2016


Кома: поняття, симптоми та перебіг. Ознаки ниркової та геморагічної коми. Ступені тяжкості коми. Особливості стану шкірних покривів та дихання хворого при комах різної етіології. Надання допомоги хворому при діабетичній (гіперглікемічній) комі.

презентація , доданий 19.05.2012


Кома - глибокий розлад функції ЦНС, її види, етіологія та патогенез. Причини розвитку коматозних станів в дітей віком. Форми гіперглікемічної та печінкової коми. Симптоми захворювань, діагностика та лікування. Принципи надання невідкладної допомоги.

контрольна робота , доданий 05.06.2012


Причини виникнення, діагностика, клініка та основні напрямки невідкладної допомоги та інтенсивної терапії гострих екзогенних отруєнь та коматозних станів. Основні групи отруйних речовин, шляхи надходження до організму, клінічні стадії течії.

методичка , доданий 27.02.2012


Види коматозних станів, їх відмінності, причини виникнення та методи надання першої допомоги. Діяльність головного мозку при патофізіологічних комах, фактори, що впливають на його ушкодження. Роль гіпоглікемії та гіперглікемії у виникненні коми.

реферат, доданий 12.09.2009


Сопорозні та коматозні стани, класифікація пригнічення свідомості. Шкала кількісної оцінки порушення свідомості. Причини та діагностичні ознаки коматозних станів, їхня клінічна картина. Схема обстеження хворого, що у комі.

реферат, доданий 03.05.2017


Симптоми травми голови. Надання першої допомоги у разі травми голови. Виконання пов'язки голови. Класифікація черепно-мозкової травми. Відкриті пошкодження черепа та мозку. Здавлення мозку. Визначення гіпер-або гіпотензійного синдрому.

презентація , додано 03.09.2014


Фактори ризику та класифікація тромбоемболії легеневої артерії. Надання першої лікарської допомоги. Зменшення навантаження на серцево-судинну систему та гіпоксію. Діагностика ускладнень. Профілактика повторного тромбозу. Терапія дихальної недостатності.

презентація , доданий 14.03.2016


Підвищення артеріального тиску, що супроводжується головним болем, запамороченням, шумом у голові, миготінням "мушок" перед очима. Виявлення ознак гіпертонічного кризу. Надання невідкладної долікарської допомоги при болях у серці та при колапсі.

реферат, доданий 22.11.2011


Етіологія, фактори ризику, класифікація та клінічна картина мимовільного аборту. Скарги, анамнез, діагностика. Надання невідкладної допомоги на догоспітальному етапі, лікування у стаціонарі. Ускладнення переривання маткової вагітності на ранніх термінах.

ЯК НАДАТИ ПЕРШУ ДОПОМОГУ ПОСТРАЄЛИ, ЩО ЗНАХОДИТЬСЯ У СТАНІ КОМИ

Правила визначення ознак коми

Запам'ятай! Натискання на область пульсації сонної артерії є точкою болю. Якщо постраждала не відріагує на твої дії стоном, словами чи спробою усунути твою руку, то можна зробити безпомилковий висновок: вона - непритомна. Наявність пульсу на сонній артерії: вона жива.

Що робити? Коли виникли підозри, що постраждала передозування наркотиків чи алкоголю?Покласти біля носа потерпілої ватку з нашатирним спиртом і обов'язково викликати швидку допомогу.

Кома позамежна

Свідомість відсутня.

Арефлексія, двосторонній фіксований мідріаз, м'язова атонія, значні порушення дихання та серцево-судинної діяльності. Гіпотензія (АТ нижче 60 мм рт.ст.)

Етіопатогенетична класифікація ком

1. Коми центрального генезу (епілептичні, травматичні, апоплексичні).

2. Коми при порушенні функцій внутрішніх органів та ендокринних залоз (діабетична, гіпоглікемічна, тиреотоксична, мікседематозна, гіпопітуїтарна, гіпокортикоїдна, печінкова, уремічна, хлорпенічна, анемічна, аліментарно-дистрофічна).

3. Коми інфекційного генезу (при пневмоніях, малярійні, нейроінфекційні та ін.).

5. Коми, які під дією фізичних чинників (теплова, холодова, променева, дія електричного струму).

Діагностувати причину коми іноді досить важко, оскільки у хворого неможливо зібрати анамнез. Тому дуже важливо розпитати родичів потерпілого та свідків, як ця кома виникла.

Анамнез. Необхідно з'ясувати час втрати свідомості, раптове чи поступове погіршення стану, розпитати, чи не падав хворий та не вдарявся головою; або не було високої температури, захворювання на грип або жовтяницю. Потрібно встановити, чи не хворів на постраждалий цукровий діабет, гіпертонію, епілепсію; чи не було в нього в минулому таких випадків втрати свідомості, спроб самогубства. Якщо кома поступово розвивалася, то на що хворий скаржився, чи не було у нього блювання, судом.

Під час огляду речей потерпілого іноді можна знайти медичні документи, упаковки з-під ліків, залишки отрут. Ці знахідки можуть допомогти у встановленні діагнозу.

За відсутності анамнестичних даних важливо виявити окремі симптоми, з урахуванням яких можна розпізнати захворювання.

Колір

шкіри.Різка блідість характерна для масивних крововтрат, циркуляторного колапсу, уремічної коми, захворювань крові. Виражена синюшність – ознака гіперкапнічної коми при недостатності функції зовнішнього дихання, асфіксії при повішенні, утопленні; після перенесеного нападу судом. Гіперемія обличчя дозволяє запідозрити отруєння атропіном та його похідними, чадним газом, гіперглікемічну кому та інфекційне захворювання.

Положення голови

. Закинута назад голова свідчить про менінгіт, правець, істерію; схильна набік - швидше за все, про інсульт. Хрипке дихання та перекошений рот характерні для інсульту. Патологічні типи дихання (Чейн-Стокса, Біота) спостерігаються при глибокій поразці ЦНС. Глибоке шумне дихання (Кусмауля) свідчить про накопичення в організмі кислот (метаболічний ацидоз) екзогенного (при гострих отруєннях) або ендогенного (діабетичний кетоацидоз) походження. Гіпертермія та часте глибоке дихання – характерні ознаки коми інфекційного генезу. За цієї патології підвищення температури тіла на 1 0С супроводжується зростанням частоти дихання на 5-7 за хвилину.

Для того, щоб оглянути хворого у стані коми, медичний працівник повинен наблизитися до нього з боку потилиці. Це положення диктується наступними моментами: по-перше, можливістю негайно надати потерпілому допомогу при необхідності (вивести нижню щелепу, звільнити мову від прикушування, очистити порожнину рота від блювотних мас, провести штучну вентиляцію легень), і, по-друге, особистою безпекою реаніматора, оскільки постраждалий у несвідомому стані може його травмувати, штовхнувши рукою чи ногою.

Симуляцію, а іноді і комусь істеричного походження можна виявити при спробі відкрити хворому очі. Людина з цілком відсутнім свідомістю не напружує повік за її відкриванні пальцями. І навпаки, навіть ледь відчутний опір при спробі їх підняти – ознака збереженої свідомості.

При натисканні на очні яблука можна визначити їхній тонус. "М'які" очні яблука свідчать про гіповолемію (крововтрату, гіпогідратацію). Вони бувають у хворих з гіперглікемічною комою, при шоках.

Глибина

комидіагностується за рівнем пригнічення рефлексів. Так, реакція на подразнення вій свідчить про поверхневу кому. Збережено реакцію роздратування склер-кому середньої тяжкості. Відсутність реакції зіниць світ - ознака глибокої коми.

Зіниці можуть бути різної величини: звужені – при отруєннях снодійними, фосфорорганічними речовинами; дуже звужені (як макове зернятко) – при отруєннях наркотиками; розширені - при гіпоксії, отруєннях нейролептиками та антигістамінні; дуже розширені - при вживанні атропіновмісних речовин.

Анізокорія

(зіниці різної величини)- Характерна ознака осередкового ураження ЦНС. Найчастіше цей симптом виникає при травматичному пошкодженні мозку з наявністю внутрішньочерепної гематоми. У таких хворих при детальному огляді обличчя та волосистій ділянці голови можна виявити ранки, рану або підшкірний крововилив. Іноді в них спостерігається відхилення очних яблук праворуч або ліворуч – у бік ураження мозку.

Відсутність колінних, ахіллових та рефлексів черевної стінки свідчить про глибоке пригнічення ЦНС. Патологічний рефлекс Бабінського вказує на органічну поразку мозку. Асиметрія м'язового тонусу – ознака об'ємного процесу в порожнині черепа (інсульт, пухлина, крововилив).

У встановленні діагнозу допомагає детальне обстеження інших органів прокуратури та систем. Так, недостатність ЦНС може бути обумовлена ​​перебоями в роботі серця при порушенні його провідності (синдром Моргані-Едемса-Стокса). У свою чергу, осередкові ураження головного мозку викликають порушення діяльності серцево-судинної системи.

Гемодинамічні порушення

залежно від локалізації патології у ЦНС

Локалізація патологіїу головному мозку	Прояви поразкисердечно- судинноїсистеми
Поразки лобно-орбітальних зон	Брадикардія, повна атріовентрикулярна блокада, передсердна екстрасистолія
Порушення структур середнього мозку	Екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада, фібриляція шлуночків
Патологія довгастого мозку	Оскільки несвідомий стан - загальна ознака для коматозних станів різного генезу, важливою є диференційна діагностика. Проблема її часто визначається відсутністю анамнестичних даних (не можна опитати хворого, який перебуває у несвідомому стані). Доводиться орієнтуватися лише зовнішні дані стану здоров'я хворого. Слід розрізняти неврологічну кому - несвідоме стан, обумовлене первинним ураженням нервової системи, і кому, обумовлену захворюванням внутрішніх органів та інтоксикацією, з вторинним ураженням нервової системи. До неврологічної коми відносять: апоплектічну, епілептичну травматичну, термічну, несвідомий стан при запальних (менінгіт, енцефаліт) і пухлинних процесах головного мозку. Коматозні стани з вторинним ураженням нервової системи найчастіше розвиваються при діабеті (гіперглікемічна та гіпоглікемічна кома), при хронічних захворюваннях печінки та нирок, що ведуть до тяжких порушень функцій цих органів, при тяжких захворюваннях підшлункової залози, при різко вираженому тирео-токсикозі, при порушення водно-сольового обміну (хлоргідропенічна кома), при екзогенних отруєннях (алкогольна, отруєння снодійними та ін.). За відсутності анамнестичних даних на користь неврологічної коми можуть свідчити: гострий початок, вік старше 45-50 років, гіперемія особи, високий рівень артеріального тиску, наявність паралічів та патологічних рефлексів, стерторозне дихання (переривчасте), наявність ознак забиття голови, брадикардія (рідкісний пульс), поєднання герпесу з менінгеальним синдромом, поєднання високої температури з осередковими неврологічними симптомами, відсутність запаху ацетону і сечі з рота. За наявності анамнестичних даних диференціальна діагно-стика коматозного стану полегшується, тому що можна встановити етіологічний фактор (гіпертонічна хвороба, церебральний ате-росклероз, епілепсія, черепно-мозкова травма, перегрівання, про-дромальний період при інфекційних захворюваннях, загальномозкові та загальномозкові). процесах, наявність хронічних захворювань печінки чи нирок, діабету та інших захворювань). КОМА ПРИ НЕВРОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАННЯХ Апоплексична кома Розвивається при геморагічному чи ішемічному інсульті (див. розділ Інсульт). Характерно: гострий чи поступовий (при тромбозі) розвиток несвідомого стану, нерідко після емоційного навантаження чи фізичного перенапруження (при крововиливі), найчастіше і натомість артеріальної гіпертонії. Дихання хрипке, голосне, стерто-різне (переривчасте) дихання, пульс напружений, обличчя багряної фарби, рідше бліде, зіниці розширені, рідше звужені (їх розмір і рефлекторна реакція різні в залежності від ступеня коми і локалізації вогнища); «плаваючий» рух очей чи параліч погляду; різне стояння очних яблук на вертикалі. Блювота, менінгеальні симптоми. Мимовільне сечовипускання. Швидкий розвиток коми, ригідність потиличних м'язів при низькому м'язовому тонусі, брадикардія спостерігаються при крововиливі в мозок. Апоплексична кома може початися з судомного нападу, причиною якого найчастіше буває субарахноїдальний крововилив з проривом крові в шлуночки мозку (розрив аневризми). Але початок коми з судомного нападу може бути і при гострому нефріті (молодий вік, блідість, набряки, високий артеріальний тиск), а також при еклампсії вагітних (друга половина вагітності, високий артеріальний тиск, альбумінурія). За наявності ревматичної вади серця, миготливої ​​аритмії, інфаркту міокарда, аневризми серця, виразкового атеросклерозу аорти раптовий розвиток коматозного стану може бути обумовлено тромбоемболією судин головного мозку. Епілептична кома Розвивається після великого судинного нападу або у разі епілептичного статусу. Обличчя хворого блідо-ціанотичне, рідше багряне, зіниці широкі, мляво реагують на світ довільні рухи в кінцівках відсутні, сухожильні, шкірні та корнеальні рефлекси пригнічені. Виявляються патологічні рефлекси (симптом Бабінського та ін.). Мовою сліди прикусу. Мимовільні сечовиділення та дефекація. Порушення дихання та серцево-судинної діяльності: дихання часто хрипке, піна з рота, холодний піт, аритмічний прискорений пульс слабкого наповнення, артеріальний тиск низький. При поглибленні коми виникає дихання типу Чейн-Стокса, (див. Скарги підкажуть діагноз) пульс стає ниткоподібним, падіння тиску прогресує, ціаноз обличчя і кінцівок наростає, зникають ковтальний і патологічні рефлекси. Травматична кома Спостерігається при струсі головного мозку тяжкого ступеня, контузії та здавленні головного мозку гематомою або уламком кістки черепа. Діагностують на підставі наявності ушкодження голови та анамнестичних даних (можливі поєднання апоплектичної коми з черепно-мозковою травмою). При переломах кісток можлива жирова емболія в мозок. При тяжкому струсі головного мозку несвідоме стан триває від кількох годин до 2-3 днів. Обличчя хворого бліде, брадикардія, блювання, сухожильні рефлекси пригнічені, мимовільне сечовипускання. При контузії спостерігається поєднання загальномозкових та локальних симптомів ураження головного мозку. Виникають парези і мовні розлади, які виразніше виявляються після свідомості. Здавлення мозку може бути обумовлено: епі- або субдуральною гематомою (крововиливанням під оболонки мозку); переломом кісток черепа; гострим набряком мозку. Епі-або субдуральна гематома розвивається на тлі струсу і забиття мозку. У першому випадку симптоматика гематоми домінує в клінічній картині, у другому - маскується ознаками забиття головного мозку. Епідуральна гематома частіше розвивається після світлого проміжку, через кілька годин або діб від моменту черепно-мозкової травми. Перебіг її характеризується наростанням загальномозкової та локальної симптоматики у вигляді гомолатерального мідріазу (розширення зіниці) і контралатерального геміпарезу, судом. При субду-ральної гематомі світлий проміжок спостерігається рідше, локальні симптоми та синдром наростаючого здавлення мозку виражені менш чітко. Геміпарези спостерігаються частіше, ніж при епідуральній гематомі. При переломі кісток черепа клініка залежить від локалізації перелому. При переломі може розвинутися підшкірна емфізема, скроневої кістки – епідуральна гематома. При переломі основи черепа в області середньої черепної ямки спостерігаються ураження VI, VII, VIII пар черепно-мозкових нервів, «окуляри» - синці в око-глазній клітковині («окуляри» можуть бути також при ударах чола, кореня носа), кровотеча з вуха , носа, рота, лікворею. Перелом основи черепа, як правило, супроводжується субарахноїдальним крововиливом. Серед черепно-мозкових травм найбільш важкими є відкриті проникаючі поранення, при яких поєднується наявність рани, перелому черепа з пошкодженням оболонок та мозку. Оболонок у мозку три: тверда, дурна або зовнішня, починається під кістками черепа, під нею розташована павутинна або ніжна - арахноїдальна і, нарешті третя, - м'яка оболонка, яка щільно зрощена з поверхнею мозку. Головне і спинний мозок, як життєво важливі органи, упаковані в три оболонки. Крововиливи в оболонки мозку позначаються приставками під-(епі-) або іал-(суб-) по відношенню до оболонки. Тому епідуральний крововилив означає вихід крові під тверду оболонку (епідуральний крововилив), а крововилив поверх оболонки арахноїда - це субарахноїдальний крововилив. Ближчий до мозку арахноїдальний крововилив зазвичай більш небезпечний субдурального. Гострий набряк мозку характеризується гостро наступаючим підвищенням внутрішньочерепного тиску з сонливістю, завантаженістю (утруднення орієнтування в навколишньому просторі і в своєму стані, а також у спілкуванні з оточуючими), що переходить часом у коматозний стан. Наслідком травматичного набряку може бути протрузія (вибухання в рану) мозкової тканини, що з'являється при відкритих пораненнях черепа (особливо тангенціальних). Термічна кома Характеризується підвищенням температури тіла, гіперемією обличчя, пітливістю тахікардією. Дихання поверхневе, пульс слабкого наповнення, клонічні та тонічні судоми. Термічна кома може розвинутися при порушенні гігієни фізичного навантаження в поході в спеку, при надмірному перегріванні в гарячому цеху або на пляжі. Перед ухваленням дії важливо з'ясувати причину коми. Оскільки характер невідкладної допомоги при коматозних станах, обумовлених первинним ураженням нервової системи, має деякі особливості, необхідна диференціальна діагностика з коматозними станами, зумовленими вторинним ураженням нервової системи. Ось основні ознаки різних коматозних станів: · Алкогольна кома відрізняється наявністю запаху алкоголю у видиханому хворому повітрі та блювотних масах, ціанозом обличчя, рук і ніг, м'яким пульсом, відсутністю патологічних рефлексів (бувають поєднання алкогольної інтоксикації та апоплектичної коми!). · Уремічна кома розвивається поступово і характеризується блідістю шкіри, наявністю на ній слідів расчесов і крововиливів, запахом сечі з рота. · Печінкова кома характеризується наявністю жовтяниці, збільшенням печінки (або значним зменшенням її), наявністю на шкірі судинних «зірочок» і «павучків». · Діабетична кома відрізняється запахом ацетону з рота, різким, галасливим диханням (Куссмауля), сухою шкірою, «м'якими» очними яблуками. · Гіпоглікемічна кома характеризується нормальним диханням, рясною пітливістю, клонічними судомами. Невідкладна допомога при гострих порушеннях свідомості визначається характером захворювання. У всіх випадках необхідно викликати «швидку допомогу». При черепно-мозковій травмі у догоспітальному періоді хворому забезпечують спокій, кладуть холод на голову; проводять дегідратацію: вводять 10 мл сульфату магнію внутрішньом'язово, при погіршенні серцевої діяльності вводять підшкірно 2 мл камфори, 1 мл кофеїну, 1 мл кордіаміну. При психомоторному збудженні вводять хлоралгідрат (50-100 мл розчину в клізмі), 2-4 мл аміназину внутрішньом'язово. При колапсі і шоці проводять комплекс протишокових заходів (див. Шок). При порушенні дихання: 1) відсмоктування слизу; 2) інгаляція кисню або карбогену через носовий катетер; 3) препарати, що стимулюють дихання (1 мл лобеліну або 1 мл цититону внутрішньом'язово або підшкірно). Коматозний стан з порушенням життєво важливих функцій у хворих з порушеннями мозкового кровообігу є протипоказанням до транспортування з дому до стаціонару, і невідкладна допомога здійснюється в домашніх умовах. Хворого укладають у ліжко, голові надають піднесене положення, на голову кладуть міхур з льодом або холодною водою, призначають гіпотензивні препарати (1-3 мл дибазолу внутрішньом'язово) дегідратують (10 мл сульфату магнію внутрішньом'язово) і судинорозширювальні засоби (2-4 мл еуфілу) внутрішньом'язово), гідрокортизон (100 мг внутрішньом'язово), при погіршенні серцевої діяльності – 1 мл кордіаміну, 2 мл камфори підшкірно; 0,25-0,5 мл строфантину внутрішньом'язово. При коматозному стані, обумовленому запальним процесом в головному мозку, невідкладна допомога складається з масивної протизапальної та антибактеріальної терапії (після консультації лікаря). В якості протизапального та протинабрякового засобу застосовують також гідрокортизон по 50-100 мг внутрішньом'язово. При геморагічному енцефаліті до зазначених вище лікувальних заходів додають введення вікасолу 1 мл внутрішньом'язово, рутину 1-2 таблетки всередину, хлориду кальцію (10 мл 10%-ного розчину внутрішньовенно). При епілептичній комі при ослабленні серцевої діяльності - 1 мл 10%-ного розчину кофеїну або 1 мл кордіаміну підшкірно, при розладі дихання - 1 мл 1%-ного розчину лобеліну внутрішньом'язово. При термічній комі – лід на голову, підшкірно 2 мл камфори або 2 мл кофеїну, внутрішньовенно 1 мл лобеліну. При коматозному стані, обумовленому пухлиною головного мозку, показано проведення заходів з дегідратації (10 мл суль-фату магнію, лазикс 1 мл або фуросемід 1 мл внутрішньом'язово). Термінова допомога. Хворі з черепно-мозковою травмою і гнійними захворюваннями головного мозку підлягають екстреній госпіталізації в нейрохірургічне або хірургічне відділення, хворі з інфекційно-запальними захворюваннями головного мозку - в неврологічне або інфекційне відділення, з коматозним станом, обу-х або неврологічне відділення після проведення заходів з дегідратації, з коматозним станом, викликаним тромбозом, - в отоларингологічне або хірургічне відділення. Хворі з порушеннями мозкового кровообігу і порушенням життєво важливих функцій організму не повинні госпіталізуватися в невідкладному порядку. Їм слід надати необхідну допомогу вдома, а питання подальшої госпіталізації має вирішуватися не-врологом. За наявності нейрохірургічного відділення, в якому проводять хірургічне лікування інсультів, питання про госпіталізацію хворих з інсультами вирішується індивідуально. Хворих з епілептичною та термічною комою госпіталізують у тому випадку, якщо їх не вдається на місці вивести з коматозного стану або якщо їхній загальний стан після виведення з коми залишається незадовільним. КОМА ПРИ ЗАХВОРЮВАННЯХ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ Діабетична кома Діабетична кома розвивається у зв'язку з порушенням обміну углеводів і жирів через нестачу в організмі інсуліну. Порушення обміну жирів призводить до накопичення в крові жирних кислот, які в цих умовах не розщеплюються, як в нормальних умовах, до кінцевих продуктів - вуглекислоти і води, а залишаються на проміжній стадії ацетооцтової, бетаоксимасляної кислот і ацетону. Підвищене надходження у кров кетонових тіл призводить до розвитку тяжкого ацидозу. У крові спостерігається висока гіперглікемія. Все це обумовлює симптоми, пов'язані з інтоксикацією центральної нервової системи. Діабетична кома найчастіше розвивається поступово. Появі її передують нездужання, зниження апетиту, головний біль, порушення з боку шлунково-кишкового тракту: запори або проноси, нудота, іноді невизначені болі в животі, в рідких випадках блювота. Поява цих провісників у хворих на діабет завжди має насторожувати щодо можливого розвитку коматозного стану. Якщо в ранній період, період передвісників, не буде розпочато відповідного лікування, зазвичай розвивається виражена картина діабетичної коми. У цих випадках хворий перебуває у стані прострації, свідомість його зазвичай затемнена, при огляді відзначаються деяка блідість, сухість слизових оболонок та шкіри; шкіра холодна, з різким зниженням тур-гора. Відзначається також зниження тургору м'язів, м'язових та сухожильних рефлексів. Характерно типове дихання Куссмауля з різким поглибленням вдиху і урідженням частоти дихання. У повітрі, що видихається, відчувається характерний запах ацетону. Мова малинового кольору, з коричневим нальотом. Очні яблука на дотик м'які. Пульс слабкий. Артеріальний тиск знижено – 70-80 мм рт. ст. (Систолічний). У важких випадках розвивається колаптоїдний стан. Для діабетичної коми характерно також поява блювоти, болю в животі. Температура зазвичай нормальна або суб-нормальна (високих цифр найчастіше не буває за відсутності супутніх ускладнень). У крові виявляють високу концентрацію цукру (до 600-800 мг%), велика кількість цукру (5-8%) виявляють і в сечі. Характерно виділення із сечею великої кількості кетонових тіл. У крові лейкоцитоз, виражений зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення концентрації залишкового азоту. Слід пам'ятати, що, по-перше, при діабеті з ураженням нирок може бути відсутнім збільшення вмісту цукру та кетонових тіл у сечі, що погіршить стан. По-друге, можливий раптовий, без провісників, розвиток діабетичної коми у хворих, які не знали про своє захворювання і у яких діабет вперше виявляється саме таким тяжким клінічним кризом у вигляді діабетичної коми. При наданні невідкладної та швидкої допомоги іноді доводиться диференціювати діабетичну кому з гіпоглікемічною комою, пов'язану зі зниженням вмісту цукру в крові. Необхідність швидкого та правильного орієнтування диктується тим, що якщо при гіпоглікемічній комі лікар, який надає швидку або невідкладну допомогу, запровадить інсулін, то може настати смертельний результат. Гіпоглікемічну кому можна досить легко діагностувати у випадку, якщо відомо, що хворий, який страждає на діабет, отримував інсулін і тривалий час залишався без їжі, або що йому перед цим була введена велика доза інсуліну. Труднощі виникають тоді, коли лікар потрапляє до хворого, що перебуває в несвідомому стані, і коли він не може зібрати анамнестичні дані. Невідкладна допомога. За винятком гіпоглікемічної коми негайно дати хворому солодку їжу: варення, мед, цукор, цукерки. Викликають швидку допомогу. При можливості, звичайно, краще ввести внутрішньовенно 40 одиниць інсуліну з 20 мл 5%-ного розчину глюкози і відразу після цього - 40-50 одиниць інсуліну підшкірно. Одночасно підшкірно вводяться серцеві та судинні засоби: 2-3 мл камфори, 2 мл кофеїну, 2 мл кордіаміну. При значному зниженні артеріального тиску внутрішньом'язово вводять 1-2 мл мезатону. Надалі через кожні 4 години вводять по 50 одиниць (або через кожні 2 години по 25 одиниць) інсуліну підшкірно в залежності від реакції на лікування та вмісту цукру в крові, ретельний контроль за яким в умовах цієї терапії обов'язковий. Необхідно введення ізотонічного розчину хлориду натрію підшкірно до 1,5-3 л. Внутрішньом'язово слід запровадити 1-2 мл вітаміну В1 або 50-100 мг кокарбоксилази. Термінова допомога. Показана термінова госпіталізація в терапевтичне відділення. Гіпоглікемічна кома Виникає у хворих на цукровий діабет після ін'єкції занадто великої дози інсуліну, особливо натщесерце, а також після інтенсивного м'язового навантаження. Рідше розвивається у хворих з наднирковою недостатністю і у хворих з деякими захворюваннями підшлункової залози (інсуломи та ін.). Гіпоглікемічна кома частіше розвивається гостро чи підгостро. Несподівано виникають збудження (іноді помилково розцінюване як алкогольне сп'яніння), а потім втрата свідомості, марення, тремтіння кінцівок, іноді судоми. При огляді відзначається підвищена вологість шкіри, часто гіперемія її (але може бути і блідість шкірних покривів). Дихання зазвичай не змінено, але може бути прискореним, поверховим. Пульс прискорений, нерідко аритмічний. Артеріальний тиск знижений. Тонус очних яблук нормальний, зіниці часто розширені. Вміст цукру в сироватці крові може бути зниженим до 60 мг%, але іноді у хворих на діабет гіпоглікемічна кома може розвинутися при відносно високому вмісті цукру в сироватці крові. При підгострому розвитку коми втраті свідомості передує поява у хворого відчуття голоду, слабкості, пітливості, запаморочення, сонливості, тахікардії, судомних посмикування м'язів, минучих розладів мови, парестезії (онімінь) і парезів (порушення рухів). Невідкладна допомога. Внутрішньовенне введення глюкози. Зазвичай введення вже 20-40 мл дає хороші результати. Якщо вдасться ввести глюкозу внутрішньовенно, її вводять підшкірно чи клізмі (100-200 мл). Доцільно також ввести внутрішньовенно 10 мл 10% розчину хлориду кальцію (або дати випити 1 столову ложку цього розчину). У тяжких випадках показано підшкірне введення 0,5-1 мл адреналіну. При серцево-судинній недостатності проводять симптоматичну терапію. Термінова допомога. При тяжкій гіпоглікемічній комі показана екстрена госпіталізація до терапевтичного відділення. Печінкова кома Розвивається у зв'язку з тяжким дифузним ураженням печінки внаслідок повної недостатності її функції, найчастіше при хворобі Боткіна, у деяких випадках як результат хронічного гепатиту та цирозу печінки, при деяких отруєннях. Нерідко печінкова кома розвивається раптово, іноді навіть на тлі виздоровлення, що здається, при хворобі Боткіна або поліпшення при хронічному гепатиті. Однак можлива й повільна, поступова поява симптомів, характерних для коматозного стану. При поступовому розвитку печінкової коми зазвичай з'являється різка слабкість, сонливість, при цьому характерне чергування періодів сонливості та збудження. Одночасно в цей період посилюються або виникають геморагічні явища, наростають жовтяниця, диспепсичні розлади. Діагноз не становить труднощів при врахуванні анамнестичних даних. Якщо у хворого, який страждає на захворювання печінки, раптово з'являються виражені нервово-мозкові симптоми (занепокоєння, безсоння, збудження, що змінюється слабкістю і сонливістю, посмикування м'язів кінцівок і обличчя, помірний менінгеальний синдром), то слід запідозрити виникнення печінкової недостатності. . Діагностичні труднощі виникають у тому випадку, якщо при наданні невідкладної допомоги лікар не може зібрати анамнестичні дані. При цьому допомагають дані огляду та об'єктивного обстеження. Характерна жовтушність склер та шкірних покривів, порушення дихання: частіше буває дихання Куссмауля, рідше – Чейн-Стокса. Іноді своєрідний печінковий запах із рота. Часто виражені ознаки кровоточивості: носові кровотечі, петехії, крововиливи дома ін'єкцій. З'являються напади судом. Зіниці зазвичай розширені, нерухомі. Характерна брадикардія, хоча в деяких випадках, зокрема при хворобі Боткіна, кома супроводжується зміною брадикардії тахікардією. Артеріальний тиск знижено. При пальпації виявляється збільшена печінка, характерна її болючість при пальпації. У деяких випадках розвиток гострої недостатності печінки супроводжується швидким зменшенням розмірів печінки, яка в цих випадках може не промацуватися, а при перкусії визначається тільки вузька смужка печінкової тупості. Часто пальпується збільшена селезінка. Колір сечі зазвичай темно-жовтий, випорожнення хворого при печінковій комі найчастіше бувають знебарвленими. Найчастіше відзначаються підвищення температури, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. Характерна анемізація (при хронічних захворюваннях печінки). Невідкладна допомога. Необхідно введення великої кількості глюкози різними шляхами: до 100 мл 40% розчину внутрішньовенно, до 1 л підшкірно і в краплинній клізмі. Одночасно вводять внутрішньовенно 10-15 мл хлориду натрію. Необхідно введення вітамінів: ас-корбінової кислоти (2-4 мл); вітамінів В1 і В6 (по 2-3 мл внутрішньом'язово), вітаміну В12 (400-500 мкг внутрішньом'язово), вікасолу (1-2 мл внутрішньом'язово). Можливе введення 30-60 мг преднізолону або 75-100 мг гідрокортизону внутрішньом'язово, а також введення 10-20 мл глютамінової кислоти внутрішньовенно. Уремічна кома Найчастіше виникає у хворих на хронічний гломерулонефрит або хронічний пієлонефрит з вираженою функціональною недостатністю нирок; може бути і екстраренального походження: при різкій дегідратації (невгамовне блювання і пронос) з наступними олігурією і анурією; при шокових станах (гострий гемо-ліз, переливання несумісної крові, опіки, отруєння), при механічних перешкодах відтоку сечі по ходу сечоводів (вроджені аномалії сечоводів, різні пухлини, що здавлюють сечоводи, рідше - конкременти, в тому передозування вітаміну D2 та після прийому сульфаніламідів). Симптоми. Коматозний стан при уремії розвивається повільно. Початковими ознаками є загальна слабкість, тяжкість у голові, завзятий головний біль, нудота і повторне блювання (характерне блювання вранці, До їжі), загальний неспокій, безсоння. Поступово хворий впадає у стан прострації (байдужість, забудькуватість, сонливість), сопору та глибокої коми. Хворий зазвичай зниженого харчування, блідо-жовтувата шкіра суха, зі слідами розчісування. Слизові оболонки порожнини рота та язика також сухі. Нерідко на шкірних покривах та слизовій оболонці рота відзначаються крововиливи. Відчувається аміачний запах із рота. Іноді дихання глибоке (Куссмауля), але частіше, особливо в пізніх стадіях типу Чейн-Стокса. Пульс прискорений (іноді уповільнений), другий тон на аорті посилено; артеріальний тиск, як правило, підвищено. Нерідко вислуховується шум тертя перикарда. У блювотних масах міститься домішка крові. Токсичний пронос. Зіниці при комі вузькі і не реагують на світло, температура знижена, іноді є легкі фібрилярні посмикування м'язів обличчя і кінцівок. Сухожильні рефлекси підвищені. Судоми спостерігаються в кінцевих стадіях захворювання. Залишковий азот крові дуже високий. Діурез та питома вага сечі значно знижені. Іноді потрібна диференціальна діагностика з діабетичною комою. Невідкладна допомога. Кровопускання (за відсутності вираженої анемії). Кисень. Підшкірно 1 мл кофеїну або 1 мл кордіаміну. При наполегливій блювоті 0,3-1 мл атропіну підшкірно і 10-15 мл 10%-ного розчину злодії хлориду натрію внутрішньовенно. При вираженому збудженні - клізму з 25-50 мл 2-3%-ного розчину хлоралгідрату. Госпіталізація. При гострій уремічній комі - екстрена госпіталізація у відділення, що мають апарат «штучна нирка». Панкреатична кома Найчастіше спостерігається у дорослих, а в дитячому віці – у дітей віком від 3 років. Симптоми. Захворювання починається гостро з появи інтенсивних болів в епігастральній ділянці, що поширюються в залежності від локалізації процесу в ліве підребер'я (при переважному ураженні хвостової частини залози) і в праве підребер'я (якщо процес локалізований в головці залози). Нерідко болі іррадіюють у спину і мають оперізуючий характер. Крім болю, спостерігається неприборкане блювання. Надалі досить швидко наростають явища важкої інтоксикації центральної нервової системи: шкірні покриви приймають попелясто-сіре забарвлення, загострюються риси обличчя, посилюється блювота (буває домішка крові), з'являються ознаки дегідратації (сухість шкіри і слизових оболонок). Наростають явища серцево-судинної недостатності, і хворий впадає в коматозний стан. Треба мати на увазі, що коматозний стан може виникнути і при підгострих, латентних формах панкреатиту, раптово, як серед повного здоров'я. Діагноз у цих випадках скрутний. У хворих, що у стаціонарі, при підозрі на панкреатит необхідно досліджувати вміст діастази в сечі (норма 16-64 одиниці) і крові. При панкреатитах рівень діастази сечі різко зростає, досягаючи кілька сотень і навіть тисяч одиниць. Невідкладна допомога. Для зняття болю вводять 1 мл анальгіну внутрішньом'язово або 1 мл промедолу підшкірно. Для виведення з колапсу - 1-3 мл кофеїну підшкірно або 1-2 мл кордіаміну внутрішньо-м'язово. Термінова допомога. Госпіталізація - екстрена до терапевтичного відділення. КОМА У ДІТЕЙ Коматозні стани у дітей, так само як і у дорослих, розвиваються в результаті глибокого гальмування кори головного мозку, підкірки і нижчих відділів центральної нервової системи. Перебіг коматозних станів у дітей має певну своєрідність. Кома у дитини може розвинутись гостро, але частіше їй передує прекоматозний стан. Спочатку з'являються оглушеність, байдужість до всього оточуючого, млявість і загальмованість психічних процесів. В подальшому розвивається важкий сон - сплячка (сомноленція). При цьому стані дитина легко прокидається під впливом незначних подразнень або самостійно. При глибшому пригнобленні свідомості (сопор) дитини вивести з несвідомого стану вдається насилу (больові, сильні звукові та світлові подразнення). При сопорі рефлекси збережені, дитина самостійно повертається у ліжку, ковтання не порушено. При вираженій комі довільні рухи відсутні, хворого не вдається вивести із несвідомого стану, часто порушено функцію тазових органів. Сухожильні рефлекси поступово згасають. Рідина, влиту в рот, перебуваючи у свідомому стані, дитина довго затримує, при ковтанні поперхується. При глибокій комі повністю зникають сухожильні, зіниці та корнеальні рефлекси, ковтання повністю порушено, дитина знаходиться в повній прострації, скелетна мускулатура розслаблена, зіниці розширені, сечовипускання і дефекація відбуваються мимоволі. Патологічні форми дихання (Чейн-Стокса, Куссмауля) та розлади кровообігу - постійні явища при вираженій комі у дитини. Для постановки діагнозу велике значення має ретельний оп-рос оточуючих хворої дитини. Слід уточнити, коли настало несвідоме стан, що передувало йому (падіння, забій, захворювання на грип), чи не було в минулому захворювань печінки, діабету, туберкульозу, хвороб нирок епілепсії, які явища передували коматозному стану (судоми, блювання, пронос, підвищення температури), чи мав місце контакт з інфекційними хворими (який і коли), як виник коматозний стан: раптово (еклампсична уремія), після прекоматозного стану (діабетичний ацидоз, справжня уремія) або після появи провісників . У спекотні періоди року необхідно з'ясувати, чи не знаходилося дитя протягом тривалого часу на сонці або в закритому приміщенні. Певне діагностичне значення має вік дитини. У дітей грудного віку коматозний стан виникає найчастіше при токсичній диспепсії, кишкових інфекціях, менінгіті. Велике значення мають дані зовнішнього огляду хворої дитини: забарвлення шкірних покривів, характер дихання, запах видихуваного повітря, сліди забитих місць, прикушування язика, стан зіниць, а також дослідження внутрішніх органів, виявлення осередкових мозкових симптомів. Основне практичне значення у дітей мають такі форми несвідомих станів: гіпоглікемічна, діабетична (гіпер – глікемічна), печінкова кома. Але у дітей можуть бути також і інші види коми: уремічна, хлоргідропенічна, еклампсична і панкреатична, а також інші форми коматозного стану, що зустрічаються у дорослих. Незалежно від причини коматозного стану в першу чергу вживають заходів для підтримки або відновлення дихання та кровообігу: ШВЛ із гіпервентиляцією, інгаляції кисню. Купірування судомного с-дрому (оксибутират натрію, реланіум та ін до отримання ефекту). Усунути гіпертермію можна введенням аналгіну з тавегілом, якщо немає гіпотонії-додати дроперидол 2 мл. Зменшити внутрішньочерепну гіпертензію-введенням осмодіуретиків, а артеріальну-0,01% розчином клофеліну. При гіпоглікемічній комі вводиться 60-80мл 40% глюкози, але не більше 100мл. Зазвичай хворі приходять до тями вже до кінця введення глюкози. Якщо свідомість не відновилося - миш. 10%-2,0 глюкагону, 400-600,0-5% глюкози без інсуліну внутрішньовенно під контролем цукру крові, 40 мг лазиксу в миш. Гіпоглікемічна кома, особливо нерозпізнана, веде до набряку мозку. При гіперглікемічній комі відбувається значне зневоднення організму та розвиток кетоацидозу, тому лікування починається з краплинного внутрішньовенного переливання великих доз переважно сольових розчинів (фіз р-р, р-р Рінгера, ацесоль, дисоль і т.д.) Одне тільки переливання розчинів вже веде до зниження рівня цукру крові. Одночасно за допомогою інфузомату здійснюється дозоване введення простого інсуліну в залежності від тяжкості та давності коми від 6-8 до 16-20 од. за годину, під контролем глікемії кожні 2-3 години. Необхідний контроль і заповнення рівня калію, т.к. в умовах згущення крові на час вступу його показники можуть здаватися нормальними. Після заповнення рідини вводиться невелика кількість лазиксу (40 од.) при появі ознак олігурії, синдромна терапія (судиннорегулюючі, серцеві). Боротьба з ацидозом здійснюється внутрішньовенним введенням 4% розчину соди, якщо рН крові 7.2 і нижче Хворим з явищами набряку мозку показано введення антигістамінних, глюкокортикоїдів, сечогінних, протекторів гіпоксії (церебролізин, амінолон, пірацетам, кавінтон, актовегін). При загрозі вклинення - люмбальна пункція та введення в спинномозковий канал 5-20 мл фіз розчину. При уремічній комі показано введення 20-30 мл 40% глюкози 4% розчину гідрокарбонату натрію с200-500 мл 5% розчину глюкози Промивання шлунка 2% содовим розчином Кисневотерапія 0.1% -1.0 атропін п-шкірно 2.4% еуфілін в\венно При завзятому блюванні - 2.4%-2.0 аміназину, 0.5%-2.0 метоклопраміду в\миш (в\в) Екстрена госпіталізація до реанімаційного відділення стаціонару де є нефрологія та урологія Гемодіаліз Печінкова кома вимагає введення великої кількості глюкози та інших розчинів: 40% глюкози до 100 мл в/венно і 5% -1(1.5) л крапельно 10-15 мл 10% розчину хлористого натрію, до 1 грама калію Вітаміни групи В (В1, В6, В12) Вікасолу, амінокапронової кислоти, контролю коагулограми 30-60 мг і більше преднізолону або 75-100 мг гідрокортизону 10-20 мл 1% глютамінової кислоти Особливості догляду. Хворим у коматозному стані (крім мозкових) потрібно переливання великих кількостей рідин, тому завжди ставиться підключичний катетер, що вимагає догляду та постійного контролю ЦВД та діурезу. При деяких комах хворі збуджені та фіксуються. При цьому можуть бути потертості в місцях фіксації, ремені викликають набряк тканин дистальніше (через здавлення). Фіксація тіла (вимушене становище) сприяє утворенню пролежнів (необхідно змінювати становище пацієнта, не застосовувати вузьких ременів). За відсутності стільця ставити клізми через день Щодня протирати шкіру антисептиками, що дезодорують. Хворі у глибокій комі перебувають на ШВЛ, тому важливе значення у догляді має санація дихальних шляхів та профілактика пролежнів.